კლინიკური შემთხვევის განხილვა

1.გავრცელება

ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური ტოქსიკურობა (LAST) ბავშვებში უკიდურესად იშვიათია და მისი სავარაუდო სიხშირე 0.76 შემთხვევას შეადგენს 10 000 პროცედურაზე. თუმცა, პედიატრიულ პოპულაციაში აღწერილი LAST-ის შემთხვევებიდან დაახლოებით 54% ახალშობილებსა და ჩვილებზე მოდის. ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური აბსორბცია შეიძლება განვითარდეს როგორც ბოლუსური შეყვანის, ასევე შემთხვევითი ინტრავენური ინექციის დროს, რაც იწვევს ნევროლოგიურ და კარდიოვასკულურ გართულებებს, ზოგიერთ შემთხვევაში კი ლეტალურ შედეგსაც. LAST-ის გარკვეულ შემთხვევებში ასევე შეიძლება განვითარდეს მეტჰემოგლობინემია.

ადგილობრივი ანესთეტიკების მოქმედების მექანიზმი ძირითადად დაკავშირებულია ძაბვაზე დამოკიდებული ნატრიუმის (Na⁺) არხების ბლოკირებასთან, რაც ხელს უშლის ნერვული იმპულსის შემდგომ გავრცელებას უჯრედულ მემბრანაში. ამ მექანიზმის თერაპიული მიზანია ტკივილის გადაცემაში მონაწილე ნერვული ქსოვილების ბლოკირება. თუმცა, თუ ანესთეტიკი სისტემურ სისხლის მიმოქცევაში მოხვდება, მისი ბლოკირების ეფექტი ვრცელდება ყველა იმ ქსოვილზე, რომელიც ნატრიუმის არხებს შეიცავს, მათ შორის გულისა და ცენტრალური ნერვული სისტემის ქსოვილებზე, რაც ამ სისტემების ფუნქციურ დარღვევას იწვევს.

წარმოგიდგენთ კლინიკური შემთხვევის აღწერას, რომელიც ასახავს LAST-ის განვითარებას ჯანმრთელ 1.5 თვის ასაკის პაციენტში ლევობუპივაკაინის შემთხვევითი ინტრავენური ინფუზიის შედეგად. აღნიშნულმა მოვლენამ გამოიწვია გულის გაჩერება და საჭირო გახადა რეანიმაციული ღონისძიებების ჩატარება, თუმცა საბოლოოდ დასრულდა სრული კლინიკური გამოჯანმრთელებით. ეს შემთხვევა განსაკუთრებული და ახალია, რადგან სამედიცინო ლიტერატურაში მანამდე არ ყოფილა გამოქვეყნებული ინფორმაცია ჩვილებში ადგილობრივი ანესთეტიკის შემთხვევითი ინტრავენური შეყვანის შესახებ.

2. კლინიკური შემთხვევის აღწერა

1.5 თვის ასაკის, 4 კგ წონის გოგონა, ASA I კლასის, ანამნეზში რაიმე დაავადების გარეშე, ჰოსპიტალში გეგმიური ცალმხრივი თიაქრის პლასტიკის ჩასატარებლად შევიდა. სისტემური გამოკვლევისას რაიმე პათოლოგია არ გამოვლენილა. დაიგეგმა კომბინირებული ანესთეზია, რომელიც მოიცავდა ზოგად ენდოტრაქეალურ და კაუდალურ ანესთეზიას. ბავშვი საოპერაციო ბლოკში მშვიდ მდგომარეობაში შევიდა; გულისცემის სიხშირე (HR) შეადგენდა 135 დარტყმას წუთში, ხოლო არტერიული წნევა (BP) — 105/60 მმHg-ს.

ანესთეზიის ინდუქცია ჩატარდა სევოფლურანით, მივაკურიუმით (0.5 მგ) და დექსამეტაზონით (0.5 მგ), რის შემდეგაც პაციენტი ინტუბირებულ იქნა. ინტუბაციისთანავე განვითარდა ბრადიკარდია — გულისცემის სიხშირე 90 დარტყმამდე წუთში შემცირდა. პაციენტს ორჯერ მიეცა ატროპინი (20 მკგ/კგ) და ასევე ეპინეფრინი (10 მკგ/კგ), თუმცა ეფექტი არ დაფიქსირებულა.

ენდოტრაქეალური მილის გადაადგილება და პნევმოთორაქსი გამოირიცხა ფილტვების აუსკულტაციის საფუძველზე. გარდა ამისა, ხელოვნური ვენტილაციის ყველა პარამეტრი შეესაბამებოდა პაციენტის ასაკსა და წონას. განიხილებოდა გულ-სისხლძარღვთა დაავადების შესაძლებლობაც, თუმცა ანამნეზში არსებული მონაცემები და პაციენტის მდგომარეობა ანესთეზიამდე არ მიუთითებდა თანდაყოლილ კარდიოვასკულურ ანომალიებზე.

მოგვიანებით ექთანმა აღიარა, რომ ანესთეზიის ინდუქციის დროს ლევობუპივაკაინი შემთხვევით ინტრავენურად იყო შეყვანილი. აღნიშნული პრეპარატი კაუდალური ანესთეზიისთვის იყო მომზადებული.

დაუყოვნებლივ დაიწყო ინტრალიპიდის ინფუზია: 1.5 მლ/კგ ბოლუსის სახით, რასაც მოჰყვა უწყვეტი ინფუზია 0.25 მლ/კგ/წთ სიჩქარით. ბრადიკარდიის სამკურნალოდ დამატებით დაინიშნა ეპინეფრინი 10 მკგ/კგ დოზით. ამავდროულად გამოიძახეს რეანიმაციული გუნდი.

ჩატარდა ძვლის ტვინის პუნქცია ინტრაოსალური წვდომის მისაღებად და დაიწყო დობუტამინის ინტრავენური ინფუზია. მანამდე პაციენტს გადაესხა 4 მლ 4.2%-იანი ნატრიუმის ბიკარბონატის (NaHCO₃) ხსნარი, რადგან არტერიული სისხლის გაზების ანალიზმა მძიმე აციდოზი აჩვენა (pH 6.9, base excess −15.9 mEq/L).

კარდიომონიტორზე დაფიქსირდა გაფართოებული QRS კომპლექსები, ხოლო პულსი არ ისინჯებოდა. შედეგად დადასტურდა ელექტრომექანიკური დისოციაცია (EMD) და დაუყოვნებლივ დაიწყო კარდიოპულმონური რეანიმაცია (CPR), რომელიც მოიცავდა გულმკერდის კომპრესიებსა და ეპინეფრინის შეყვანას შესაბამისი ალგორითმის მიხედვით.

რეანიმაცია გაგრძელდა 12 წუთის განმავლობაში, ხოლო ინტრავენური ეპინეფრინი სამჯერ განმეორებით იქნა შეყვანილი. საბოლოოდ დადასტურდა სპონტანური სისხლის მიმოქცევის აღდგენა (ROSC).

რეანიმაციის შემდეგ გულისცემის სიხშირე იყო 152 დარტყმა წუთში, არტერიული წნევა — 97/42 მმHg, დობუტამინის ინფუზიის გაგრძელების ფონზე. ხელოვნური ვენტილაციის პირობებში სისხლის ჟანგბადით გაჯერების მაჩვენებელი (SpO₂) შეადგენდა 98%-ს. პაციენტი შემდგომ გადაიყვანეს პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, სადაც გაგრძელდა როგორც ინტრალიპიდის, ასევე დობუტამინის უწყვეტი ინფუზია.

ინტრალიპიდის ინფუზია შეწყდა მას შემდეგ, რაც ჯამურად 60 მლ პრეპარატი იქნა შეყვანილი. ვაზოპრესორული მხარდაჭერა მომდევნო დღეს გაუქმდა.

მომდევნო დღეს ჩატარდა ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია (TTE), რომელმაც აჩვენა, რომ გულის სტრუქტურა ნორმალური იყო და რაიმე ანატომიური პათოლოგია არ აღინიშნებოდა.

მეორე დღეს პაციენტი ექსტუბირებულ იქნა, ხოლო მესამე დღეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებიდან ჩვეულებრივ პედიატრიულ განყოფილებაში გადაიყვანეს. საბოლოოდ, ხუთდღიანი ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ პაციენტი გაწერილ იქნა სახლში.

შემდგომი დაკვირვების პერიოდში სისხლის ანალიზებში რაიმე პათოლოგიური ცვლილება, მათ შორის მეტჰემოგლობინემია, არ გამოვლენილა.

ოთხკვირიანმა შემდგომმა მეთვალყურეობამ აჩვენა, რომ პაციენტი სრულად გამოჯანმრთელდა და არ აღენიშნებოდა არც ნევროლოგიური და არც კარდიოლოგიური ნარჩენი გართულებები. ამის შედეგად, მოგვიანებით დაგეგმილი ქირურგიული ჩარევა ჩატარდა ყოველგვარი არასასურველი მოვლენის გარეშე.

აღნიშნული პაციენტის შემდგომი ნევროლოგიური შეფასება დაგეგმილია მომდევნო ორი წლის განმავლობაში.

3. განხილვა

ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური ტოქსიკურობა (LAST) პედიატრიულ პოპულაციაში რეგიონული ანესთეზიის შედარებით ნაკლებად შესწავლილი გართულებაა, თუმცა რიგი ასპექტებით იგი შეიძლება განსხვავდებოდეს მოზრდილებში განვითარებული LAST-ისგან. ბავშვებში LAST-ის სიხშირე დაახლოებით 8 შემთხვევას შეადგენს 100 000 პროცედურაზე, მაშინ როდესაც მოზრდილებში ეს რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია და აღწევს 27 შემთხვევას 100 000 პროცედურაზე.

ლიტერატურის ბოლო მიმოხილვამ, რომელიც ჩაატარეს რამაშმა და ბორეცკიმ, 2014–2019 წლებში ბავშვებში აღწერილი LAST-ის 31 კლინიკური შემთხვევა გამოავლინა. აღსანიშნავია, რომ ამ შემთხვევებში არც ერთი ლეტალური შედეგი და არც ხანგრძლივი ავადობა არ დაფიქსირებულა, რაც მკვეთრად განსხვავდება მოზრდილებში LAST-თან ასოცირებული სიკვდილიანობისგან, რომლის მაჩვენებელი 4.3%-დან 10%-მდე მერყეობს.

LAST-ის კლინიკური გამოვლინება მრავალფეროვანია, თუმცა ძირითადად მოიცავს ცენტრალური ნერვული სისტემისა (CNS) და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სიმპტომებს. მიუხედავად იმისა, რომ უმეტეს შემთხვევაში თავდაპირველად ცენტრალური ნერვული სისტემის ნიშნები ვლინდება, ბავშვებში კარდიოტოქსიკურობა შეიძლება ნევროლოგიურ სიმპტომებზე ადრე განვითარდეს.

ეს აიხსნება იმით, რომ ადგილობრივი ანესთეტიკების გამოყენების დროს პედიატრიული პაციენტები, როგორც წესი, უკვე ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ იმყოფებიან. შესაბამისად, ჩვილებს არ შეუძლიათ ისეთი ცენტრალური ნერვული სისტემის ცვლილებების შესახებ ინფორმაციის მიწოდება, როგორიცაა თავბრუსხვევა, ყურებში შუილი, გემოვნების შეგრძნების ცვლილება, პარესთეზიები, ტრემორი და სხვა.

LAST-ის კარდიოვასკულური გამოვლინებები მოიცავს როგორც არითმიებს, ასევე მიოკარდის ფუნქციის დათრგუნვას. არითმიების სპექტრი ფართოა და შეიძლება გამოვლინდეს ბრადიარითმიებით, რე-ენტრი ტიპის ტაქიარითმიებით ან ფართო QRS-კომპლექსიანი არითმიებით. ადგილობრივი ანესთეტიკის დიდი დოზის სისტემურ სისხლის მიმოქცევაში მოხვედრის შემთხვევაში შესაძლებელია მყისიერი გულის გაჩერებაც განვითარდეს.

LAST-ის საწყისი სიმპტომები სპეციფიკური არ არის მხოლოდ ამ მდგომარეობისთვის. ამიტომ სამედიცინო პერსონალს, რომელიც ამზადებს ან იყენებს ადგილობრივ ანესთეტიკებს, ყოველთვის უნდა ახსოვდეს LAST-ის განვითარების შესაძლებლობა.

ჩვენს შემთხვევაში პაციენტს თავდაპირველად განუვითარდა ბრადიკარდია, რომელიც არ დაემორჩილა ატროპინისა და ეპინეფრინის შეყვანას. შემდგომ მდგომარეობა პროგრესირდა ფართო QRS-კომპლექსებით მიმდინარე ელექტრომექანიკურ დისოციაციამდე (EMD), რის გამოც საჭირო გახდა რეანიმაცია, რომელიც 12 წუთის განმავლობაში გაგრძელდა.

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ჩვილებში ანესთეზიის ინდუქციის შემდეგ განვითარებულ მწვავე ჰემოდინამიკურ დათრგუნვას ფართო დიფერენციული დიაგნოზი აქვს. ასეთ მიზეზებს მიეკუთვნება:

• ენდოტრაქეალური მილის (ETT) დისლოკაცია;
• ანესთეტიკებით გამოწვეული მიოკარდის დათრგუნვა;
• პნევმოთორაქსი;
• მანამდე არადიაგნოსტირებული თანდაყოლილი დაავადებები;
• და ბოლოს, LAST.

ამიტომ აღნიშნული გართულების ამოცნობა მოითხოვს მაღალ სიფხიზლესა და კლინიკურ ეჭვს.

LAST-ის მართვა იწყება სიმპტომების ადრეული ამოცნობით, რის შემდეგაც აუცილებელია სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და სისხლის მიმოქცევის სტაბილიზაცია. პირველ რიგში დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს ადგილობრივი ანესთეტიკის შეყვანა.

შემდგომი ნაბიჯია სასუნთქი გზების უსაფრთხოების უზრუნველყოფა და ადეკვატური ოქსიგენაციისა და ვენტილაციის შენარჩუნება, რათა თავიდან იქნას აცილებული ჰიპოქსია, ჰიპერკაპნია და აციდოზი. ჩვენს შემთხვევაში პაციენტი უკვე ინტუბირებული იყო, ამიტომ მხოლოდ ენდოტრაქეალური მილის სწორი მდებარეობა შემოწმდა.

მკურნალობა დამოკიდებულია კლინიკურ გამოვლინებებზე. გულ-სისხლძარღვთა ცვლილებების, მაგალითად ბრადიკარდიის არსებობისას, როგორც ჩვენს შემთხვევაში, რეკომენდებულია:

• ატროპინი 20 მკგ/კგ (საჭიროების შემთხვევაში განმეორებით ერთხელ);
• და/ან ეპინეფრინი 10 მკგ/კგ (ყოველ 3–5 წუთში განმეორებით),

რაც შეესაბამება PALS-ის (Pediatric Advanced Life Support) რეკომენდაციებს.

მიუხედავად ამისა, ASRA-ის (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) LAST-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას იძლევა ეპინეფრინის უფრო დაბალი — 1 მკგ/კგ — დოზის გამოყენებაზე, თუმცა აღნიშნული დოზის შემცირების მიზეზი გაიდლაინებში განმარტებული არ არის. სავარაუდოდ, LAST-ის დროს ეპინეფრინის დაბალი დოზა უფრო ხელსაყრელია გულის გაჩერების დროს რადგან, მიოკარდიუმი უკვე „დეპრესირებულია“, მაღალი დოზა ადვილად დაამძიმებს არითმიას, გაამწვავებს ვენტრიკულურ ტაქიკარდია, გაზრდის ჟანგბადის მოთხოვნას, გააუარესებს იშემიას, ხოლო მცირე დოზა საკმარისია რეპერფუზიისთვის, ზრდის კორონარების პერფუზიულ წნევას, ნაკლებად იწვევს ბეტა ადრენერგულ ტოქსიურობის ეფექტს.

თუ გამოვლინებულია ცენტრალური ნერვული სისტემის სიმპტომები, მაგალითად კრუნჩხვები (რაც ბავშვებში შედარებით იშვიათია, რადგან ისინი ხშირად უკვე ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ იმყოფებიან), უნდა გამოყენებულ იქნას ბენზოდიაზეპინები.

გულის გაჩერების შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს კარდიოპულმონური რეანიმაცია (CPR), რომელიც მოიცავს ეფექტურ გულმკერდის კომპრესიებსა და ეპინეფრინის 10 მკგ/კგ დოზით შეყვანას PALS-ის ალგორითმის მიხედვით.

ლიპიდური ემულსიის თერაპია (LET) უნდა დაიწყოს დაუყოვნებლივ, როგორც კი LAST-ზე ეჭვი გაჩნდება.

მიუხედავად იმისა, რომ ინტრავენური ლიპიდური ემულსიის (ILE) მოქმედების ზუსტი მექანიზმი ჯერ კიდევ ბოლომდე გარკვეული არ არის, ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ახსნა ე.წ. „ლიპიდური ხაფანგის“ (lipid sink) თეორიას ეფუძნება. ამ თეორიის მიხედვით, სისხლსა და ქსოვილებს შორის წარმოიქმნება ადგილობრივი ანესთეტიკის კონცენტრაციის გრადიენტი, რის შედეგადაც ანესთეტიკის მოლეკულები გულისა და ტვინის ქსოვილებიდან, სადაც მათი კონცენტრაცია მაღალია, გადაინაცვლებს „ლიპიდურ ხაფანგში“.

ამ გზით მცირდება თავისუფალი ანესთეტიკის რაოდენობა და, შესაბამისად, მცირდება მისი მავნე ზემოქმედება ადგილობრივი ანესთეტიკებისადმი მგრძნობიარე ორგანოებზე.

ამგვარად, ILE აკავშირებს ადგილობრივი ანესთეტიკის მოლეკულებს და ზრდის მათ განაწილების მოცულობას, რაც ამცირებს არასასურველ ტოქსიკურ ეფექტებს.

დოზირების რეკომენდაციები ბავშვებსა და მოზრდილებში ერთნაირია:

• საწყისი ბოლუსი — 1.5 მლ/კგ 2–3 წუთის განმავლობაში;
• შემდგომი უწყვეტი ინფუზია — 0.25 მლ/კგ/წთ;
• მაქსიმალური საერთო დოზა — 12 მლ/კგ.

თუ ჰემოდინამიკური სტაბილურობა მიიღწევა, LET უნდა გაგრძელდეს კიდევ 10 წუთის განმავლობაში.

ჩვენს შემთხვევაში ლიპიდური თერაპია დაიწყო LAST-ის სავარაუდო დიაგნოზის დასმისთანავე, შემთხვევითი ინფუზიიდან დაახლოებით 2–3 წუთში, რეკომენდებული დოზებით. მიუხედავად ამისა, პაციენტი ჰემოდინამიკურად არასტაბილური რჩებოდა და საჭირო გახდა მისი გადაყვანა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში LET-ისა და დობუტამინის უწყვეტი ინფუზიებით.

შეყვანილი ლიპიდური ემულსიის საერთო მოცულობამ 60 მლ შეადგინა, რაც 15 მლ/კგ-ს უდრის. თუმცა, ამ დოზის გადაჭარბებამ პაციენტის საბოლოო გამოსავალზე უარყოფითი გავლენა არ მოახდინა.

ასევე ცნობილია, რომ LAST-ის ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს მეტჰემოგლობინემია, რომელიც აღწერილია მხოლოდ ოთხ ადგილობრივ ანესთეტიკთან: პრილოკაინთან, ბენზოკაინთან, ლიდოკაინთან და ტეტრაკაინთან.

თუმცა, ლიპიდური ემულსიის ინფუზიამ შესაძლოა ლაბორატორიულ კვლევებში მეტჰემოგლობინემიის ცრუ შთაბეჭდილება შექმნას, რადგან იგი ხელს უშლის სისხლის ანალიზის სიზუსტეს.

წარმოდგენილი კლინიკური შემთხვევა აღწერს ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური ტოქსიკურობის (LAST) განვითარებას, რომელიც გამოწვეული იყო ლევობუპივაკაინის შემთხვევითი პირდაპირი ინტრავენური ინფუზიით 1.5 თვის ასაკის ჩვილში და დასრულდა სრული კლინიკური გამოჯანმრთელებით.

მიუხედავად იმისა, რომ LAST გამოვლინდა მძიმე კარდიოვასკულური დათრგუნვით, რაც ბრადიკარდიასა და გულის გაჩერებაში გადაიზარდა და რეანიმაციული ღონისძიებების ჩატარება გახდა საჭირო, LAST-ის დროულმა ამოცნობამ, დაუყოვნებლივ დაწყებულმა კარდიოპულმონურმა რეანიმაციამ (CPR) და მიზანმიმართულმა მკურნალობამ დადებითი შედეგი უზრუნველყო.

აღნიშნული შემთხვევა განსაკუთრებით რთული იყო, რადგან ადგილობრივი ანესთეტიკის ინტრავენურმა შეყვანამ ჩვილის მდგომარეობის ძალიან სწრაფი გაუარესება გამოიწვია. როდესაც სამედიცინო პერსონალი მსგავს სიტუაციას აწყდება ცენტრალური ან პერიფერიული ნერვული ბლოკადის ჩატარებისას, LAST-ის დროული ამოცნობა და მკურნალობის დაუყოვნებლივ დაწყება გადამწყვეტ მნიშვნელობას იძენს.

ავტორებმა ჩაატარეს ძიება PubMed-ის ბაზაში და შეისწავლეს 2016–2022 წლებში გამოქვეყნებული პედიატრიული LAST-ის შემთხვევები და შემთხვევათა სერიები. აღმოჩენილი იქნა სულ 16 გამოქვეყნებული შემთხვევა. მათი უმრავლესობა აღწერილი იყო ამერიკის შეერთებულ შტატებში, ხოლო რამდენიმე — ევროპასა და აზიაში.

აღწერილი LAST-ის შემთხვევების უმეტესობა საოპერაციო ბლოკში განვითარდა და ძირითადად გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ნიშნებითა და სიმპტომებით გამოვლინდა. 16 შემთხვევიდან 5-ში დაფიქსირდა გულის გაჩერება, რომელმაც კარდიოპულმონური რეანიმაციის (CPR) ჩატარება მოითხოვა.

ჩვენ გვსურს ხაზი გავუსვათ არა მხოლოდ LAST-ის პრევენციის სტრატეგიების მნიშვნელობას, არამედ მედიკამენტური შეცდომების შემცირების მიზნით ეფექტური პრევენციული ღონისძიებების დანერგვის აუცილებლობასაც.

4. დასკვნა

ადგილობრივი ანესთეტიკის სისტემური ტოქსიკურობა (LAST) სიცოცხლისთვის საშიში გართულებაა, რომელიც ბავშვებში, როგორც წესი, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სიმპტომებით იწყება, რადგან ადგილობრივი ანესთეტიკის გამოყენების დროს პაციენტი ხშირად უკვე ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ იმყოფება, როგორც ეს ჩვენს შემთხვევაშიც იყო.

LAST-ის მკურნალობა და მართვა მოიცავს სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და ჰემოდინამიკის სტაბილიზაციას, ასევე ლიპიდური ემულსიის თერაპიას (LET). LAST-ის ადრეული ამოცნობა, საჭიროების შემთხვევაში დაუყოვნებლივი კარდიოპულმონური რეანიმაცია (CPR) და მიზანმიმართული მკურნალობა ხელს უწყობს კარგი შედეგების მიღწევას.

წარმოდგენილი კლინიკური შემთხვევის ერთ-ერთი მთავარი გაკვეთილია უწყვეტი გაუმჯობესება შეცდომებისა და არასასურველი მოვლენებისგან მიღებული გამოცდილების საფუძველზე.