დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია

ავტორი: თინათინ კედელაშვილი. კავკასიის საერთაშორისო უნივერსიტეტის მე-6 კურსის სტუდენტი.

შესავალი

მსოფლიოში ბავშვთა სიბრმავის ერთ-ერთ ძირითად მიზეზს დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია წარმოადგენს. დაავადება მხოლოდ დღენაკლულ ახალშობილებში ვითარდება. დღენაკლულთა რეტინოპათიის განვითარებისთვის აუცილებელი პირობაა ნაადრევად დაბადებული ახალშობილის ქსოვილოვანი უმწიფრობა და მრავალი გარემო ფაქტორის მავნე ზემოქმედება. თვალის უმწიფარ სისხლძარღვებზე განსაკუთრებით უარყოფითად ჟანგბადი მოქმედებს. ამიტომ ამ ახალშობილებთან ჟანგბადის ადეკვატურ მიწოდებას უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება.

აღსანიშნევია, რომ დაავადება ყოველთვის არ ვითარდება. უმეტეს შემთხვევაში ახალშობილის ზრდასთან ერთად თავისით ინკურნება. რიგ შემთხვევებში რეტინოპათია პროგრესირებს, რა დროსაც მხედველობის დაკარგვის ალბათობა მაღალია.

თვალის ორგანოს ემბრიონური განვითარებისთვის მეტად მნიშვნელოვანია ორსულობის ბოლო 12 კვირა : 28-40 კვირამდე (ორსულობის ცხრა თვე 38-40 კვირას უდრის). რაც უფრო ადრე წყდება ორსულობა, მით უფრო მეტად უმწიფარია ახალშობილის თვალის ქსოვილები და შესაბამისად მით უფრო ხშირია დღენაკლულთა რეტინოპათიით გამოწვეული სირთულეები.

საქართველოში დროული მკურნალობის გარეშე ასიდან თხუთმეტ დღენაკლულ ახალშობილს შესაძლოა განუვითარდეს თვალის ბადურა გარსის ჩამოშლა და დაკარგოს მხედველობა. მსოფლიო სტატისტიკით, მხოლოდ ამერიკის შეერთებულ შტატებში წლიურად დღენაკლულობით გამოწვეული სიბრმავე 600-დე შემთხვევას შეადგენს.

რა არის ნაადრევი ჩვილების რეტინოპათია?

დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია (ROP) არის ბადურის ვაზოპროლიფერაციული დაავადება, რომელიც აზიანებს ნაადრევად დაბადებულ ახალშობილებს. მას აქვს ორი ფაზა.

მწვავე ფაზა – სისხლძარღვთა ნორმალური განვითარება ირღვევა, პათოლოგიური სისხლძარღვების განვითარებით, რომლებიც პროლიფერაციას განიცდიან, ზოგჯერ თან ახლავს ფიბროზული პროლიფერაცია.
ქრონიკული ან გვიანი პროლიფერაციის ფაზაში – შეიძლება განვითარდეს ბადურის ჩამოცლა, მაკულური ექტოპია და მხედველობის დაკარგვა.

მწვავე ROP-ის შემთხვევების 90%-ზე მეტი სპონტანურ რეგრესიას განიცდის.

პათოფიზიოლოგიურად დღენაკლულთა რეტინოპათია მიმდინარეობს 2 ფაზად:

ბადურას სისხლძარღვების ფიზიოლოგიური განვითარების შეფერხება, რაც იწვევს ახლად განვითარებული კაპილარების დაზიანებას. ხდება ჟანგბადის სტრესის და სხვა სტრესფაქტორების ფონზე.
აბერანტული, არანორმალური ნეოვასკულარიზაცია, სისხლძარღვები იზრდება მინისებრ სხეულში ბადურას ნაცვლად.

ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ დაბადებიდან ჟანგბადის სატურაციის დაბალ დონეზე შენარჩუნებამ შეიძლება შეამციროს ROP-ის მაჩვენებელი, მაგრამ სხვა კვლევებმა აჩვენა სიკვდილიანობის ზრდა ჟანგბადის დაბალი სატურაციის შემდეგ.

ვის ემართება დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია?

დაბადებისას 1500 გრამზე ნაკლები წონის ჩვილები და 32 კვირის ან ნაკლები გესტაციური ასაკის ჩვილები ROP-ის განვითარების რისკის ქვეშ არიან. დაავადება უფრო მეტად აზიანებს ყველაზე პატარა და ნაადრევად დაბადებულ ჩვილებს. 1 კგ-ზე ნაკლები წონის ჩვილებში მწვავე ROP-ის შემთხვევები 3-ჯერ მეტია, ვიდრე 1-დან 1,5 კგ-მდე წონის ჩვილებში. ორსულობის 23-27 კვირაზე დაბადებულ ჩვილებს განსაკუთრებით მაღალი შანსი აქვთ ROP-ის განვითარების.

რისკ-ფაქტორები:

ყველაზე ხშირად-ნაადრევი მშობიარობა, დაბალი წონა დაბადებისას, ბადურას ჭარბი ოქსიგენაცია;
სხვა-თანმხლები დაავადება, აპნოე, ბრადიკარდია, ანემია, ჰიპერგლიკემია, ხშირი სისხლის გადასხმა, ინფექციური დაავადებები, მექანიკური ვენტილაცია, კრუნჩხვები, სინათლის ზემოქმედება.

ვის უნდა ჩაუტარდეს ROP-ის სკრინინგი?

ამერიკის პედიატრიის აკადემიის, ოფთალმოლოგიის განყოფილების, პედიატრიული ოფთალმოლოგიისა და სტრაბიზმის ამერიკული ასოციაციის, და ამერიკის ოფთალმოლოგიის აკადემიის მიერ გამოქვეყნებული გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ გამოკვლეული იქნას ყველა ჩვილი, რომლის წონა დაბადებისას 1500 გრამზე ნაკლებია ან რომელთა გესტაციური ასაკი 28 კვირა ან ნაკლებია. ასევე გამოკვლეული უნდა იყოს ჩვილები, რომელთა დაბადებისას წონა 1500-დან 2000 გრამამდეა და არასტაბილური კლინიკური მიმდინარეობა აქვს.

პირველი გასინჯვის ვადები ახალშობილის დაბადების ასაკის მიხედვით (შემდეგი გამოკვლევების სიხშირე დამოკიდებულია ბადურას მდგომარეობაზე პირველი გამოკვლევის დროს):

ახალშობილი დაბადებით 27 კვირაზე ნაკლები – ისინჯება 30-31 კვირის ასაკში (ასაკი ითვლება ისე, თითქოს ორსულობა კვლავ გრძელდება);
27-32 კვირის ახალშობილები-დაბადებიდან 4-5 კვირაში;
33-34 კვირის ახალშობილები-დაბადებიდან 2-3 კვირაში.

შემდეგი ოფთალმოლოგიური გამოკვლევა დაიგეგმება რეტინოპათიის სტადიის მიხედვით (განსაზღვრულია გაიდლაინით).

როგორ ხდება ROP-ის კლასიფიკაცია?

დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია კლასიფიცირდება ოთხი მახასიათებლით:

– ზონა (3)

– სტადიები (5)

– ხარისხი

– დამატებითი დაავადების არსებობა ან არარსებობა

ROP-ის მონაცემების აღსაწერად გამოყენებული სისტემაა დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათიის საერთაშორისო კლასიფიკაცია (ICROP). ICROP განსაზღვრავს დაავადების ადგილმდებარეობას ბადურაში და განვითარებადი სისხლძარღვოვანი სისტემის დაზიანების ხარისხს.

ადგილმდებარეობის დასადგენად, ბადურა დაყოფილია სამ ზონად, მხედველობის ნერვით, ცენტრით, რადგან ვასკულარიზაცია იწყება მხედველობის ნერვიდან და პროგრესირებს პერიფერიისაკენ (სურ. 44-1). არჩევენ:

ზონა 1 – მხედველობის დვრილიდან 30 გრადუსის რადიუსში;

ზონა 2 – მხედველობის ნერვის დისკის რგოლის ცენტრიდან ცხვირის დაკბილულ ზოლამდე.

ზონა 3 — დარჩენილია ნახევარმთვარისებრი წარმონაქმნი მეორე ზონასა და საფეთქლის ზოლს შორის.

ICROP ასევე განსაზღვრავს დაზიანების სტადიას სიმძიმის დონეებით 1-დან (ნაკლებად დაზიანებული) 5-მდე (მძიმე დაავადება).

1 სტადია (დემარკაციის ხაზი) განისაზღვრება, როგორც თხელი, მაგრამ განსაზღვრული სტრუქტურა, რომელიც წინიდან ყოფს ავასკულარულ ბადურას სისხლძარღვოვანი ბადურას უკანა მხრიდან. სისხლძარღვების პათოლოგიური განშტოება ჩანს ხაზისკენ. ის ბრტყელი და თეთრია და ბადურის სიბრტყეშია.
2 სტადია (ამობურცული ხაზი-,,ბორცვი’’) წარმოდგენილია, როდესაც 1 სტადიის ხაზს აქვს სიმაღლე და სიგანე და იკავებს მოცულობას, რომელიც ბადურის სიბრტყიდან გამოდის. ბორცვი შეიძლება იყოს ვარდისფერი ან თეთრი. სისხლძარღვებმა შეიძლება დატოვონ ბადურის სიბრტყე და შევიდნენ მასში. ახალი სისხლძარღვების მცირე კონები შეიძლება შევამჩნიოთ ბადურის ზედაპირზე, ამობურცული ხაზის უკან. ეს სისხლძარღვები არ წარმოადგენენ ფიბროვასკულარულ ზრდას.
მე-3 სტადია (ბორცვი ექსტრარეტინალური ფიბროვასკულური პროლიფერაციით) ვლინდება, როდესაც მე-2 სტადიის ამობურცულ ხაზს ემატება ფიბროვასკულური პროლიფერაცია (სურ. 44-2).
მე-4 სტადიის ROP ვლინდება, როდესაც ბადურა სუბტოტალურად შრევდება. ROP-ში ბადურის აშრევება არის ჩაზნექილი, ტრაქციული ბადურის აშრევება.
მე-4 A სტადია ROP არის ბადურის სუბტოტალური აშრევება, რომელიც არ მოიცავს ცენტრალურ მაკულას. მოიცავს II და III ზონებს.
მე-4 B სტადია ROP არის ბადურის სუბტოტალური აშრევება, რომელიც მოიცავს ცენტრალურ მაკულას.
მე-5 სტადიის ROP არის ბადურის სრული აშრევება.

დამატებით გამოყოფენ რეტინოპათიის განსაკუთრებულ ფორმას ელვისებურ რეტინოპათიას ანუ „პლუს”- დაავადებას. იგი ვითარდება ღრმა დღენაკლულებში სომატური პათოლოგიებით. დაავადება აგრესიულად მიმდინარეობს, სწრაფად პროგრესირებს და პროგნოზი არასასურველია.

დიაგნოსტიკა

ოფთალმოლოგი ადგილზე სინჯავს დღენაკლულ ახალშობილს რეანიმაციულ/ ინტენსიური მოვლის ან სხვა განყოფილებებში თვალის გუგების სათანადო მომზადების (გაფართოების) შემდგომ. ახალშობილი ისინჯება არაპირდაპირი ბინოკულარული ოფთალმოსკოპიით. ოფთალმოსკოპიური გასინჯვა სრულდება ახალშობილთათვის განკუთვნილი ინსტრუმენტების გამოყენებით. გასინჯვის მეთოდოლოგია კრიტერიუმები და ვადები სრულდება საერთაშორისო და ადგილობრივი წესდების მიხედვით. ვინაიდან დღენაკლულთა ოფთალმოსკოპიური გასინჯვა ითვლება ახალშობილისათვის დამღლელ ჩარევად მშობელი (ან მეურვე) უნდა იყოს ინფორმირებული აღნიშნული კვლევის შესახებ. ახალშობილების გასინჯვა ხდება ნეონატოლოგთან შეთანხმებით. განსაკუთრებით მძიმე შემთხვევევბის დროს რისკების გათვალისწინებით კვლევა შეიძლება გადაიდოს. ასეთ შემთხვევაში ჩანაწერი კეთდება სამედიცინო ბარათში და მომდევნო კვლევა სრულდება არაუგვიანეს ერთი კვირისა.

დღენაკლულთა რეტინოპათიის კვლევით დგინდება:

1. რამდენად ნორმალურად ვითარდება თვალის ბადურა გარსი;

2. არის თუ არა დაავადების ნიშნები (დგინდება დაავადების სტადია);

3. პროგრესირებს თუ არა დაავადება;

4. საჭიროებს თუ არა მკურნალობის დაწყებას;

5. შეინიშნება თუ არა დაავადების რეგრესი (უკუგანვითარება).

მკურნალობა

დაავადების I-II სტადია სპონტანურად გაივლის, მკურნალობის გარეშე აღინიშნება გაუმჯობესება(საშუალოდ შემთხვევადა 90 %-ში);
III სტადია მოითხოვს ლაზერული თერაპიით მკურნალობას, სხვა შემთხვევაში IV-V სტადიის დროს ვითარდება ბადურა გარსის ჩამოცლა და მხედველობის დაკარგვა.

ლაზერული თერაპიის გარდა მკურნალობის მეთოდს წარმოადგენს VEGF-ის (სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის) მაბლოკირებელი ანტისხეულების ფრაგმენტების ინტრავიტრეალური ინექციები(თვალშიდა ინექცია).

მკურნალობის პროცედურის შემდეგ აუცილებელია მონიტორინგი. დროული დიაგნოსტირებით და ადეკვატური მკურნალობით თითქმის ყოველთვის შესაძლებელი ხდება მხედველობის გადარჩენა.

რა არის ROP-ის გართულება?

ROP-ის ყველაზე საშიში გართულებაა ბადურის აშრევება ან მაკულური ნაოჭები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს მხედველობის მძიმე დეფიციტი და სიბრმავე. სხვა გართულებებია: მიოპია, ბადურას პიგმენტაცია, ამბლიოპია, სტრაბიზმი, დახურულკუთხოვანი გლაუკომა და ა.შ. ცხადია, ამ ბავშვებს სჭირდებათ ხანგრძლივი დაკვირვება როგორც ბადურას სპეციალისტის, ასევე ბავშვთა ოფთალმოლოგის მიერ.

ბიბლიოგრაფია:

Neonatology at a glance. T. Lissauer et al.3rd edition 2016;
Ophthalmology Secrets in Color 3rd Edition by Janice Gault MD FACS, James F. Vander MD;
THE WILLS EYE MANUAL Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease SIXTH EDITION;
https://www.aao.org/search/results?q=retinopathy%20of%20prematurity&realmName=_UREALM_&wt=json&rows=10&start=0&user_id= ;

https://www.allaboutvision.com/conditions/retinopathy/prematurity/ .