ავტორი: ნინო სანოძე
ხელის, ფეხის და პირის დაავადება (ხფპდ) არის კლინიკური სინდრომი, რომელიც ხასიათდება ორალური ენანთემით და ხელებსა და ფეხებზე მაკულარული, მაკულოპაპულური და ვეზიკულური გამონაყრით (ასევე შესაძლებელია სხვა ლოკალიზაციაც). ხფპდ ბავშვებში და მოზრდილებში ერთ ერთი ყველაზე ამოცნობადი ვირუსული ეგზანთემაა.
აღნიშნული დაავადება პირველად აღწერეს 1957 წელს, ტორონტოში, ზაფხულის ეპიდემიური აფეთქების დროს. მის გამომწვევად დასახელდა კოქსაკის ვირუსი A16 სეროტიპი. მას შემდეგ ენტეროვირუსის სულ მცირე 15 სეროტიპი იქნა აღმოჩენილი, თუმცა ყველაზე ხშირად გვხვდება კოქსაკის ვირუსი A სეროტიპი.
ჰერპანგინა არის კეთილთვისებიანი კლინიკური სინდრომი, რომელიც ხასიათდება ცხელებით და მტკივნეული პაპულური, ვეზიკულური და წყლულოვანი ორალური ენანთემით. ის კლინიკურად განსხვავდება ხფპდ და მარტივი ჰერპესვირუსული გინგივოსტომატიტისგან. ჰერპანგინა პირველად აღწერილი იქნა 1920 წელს, თუმცა მისი ვირუსული ეტიოლოგია 1951 წლამდე არ იყო ცნობილი. ჰერპანგინას გამომწვევი შეიძლება იყოს ენტეროვირუსის 22 სეროტიპი, თუმცა ყველაზე ხშირად გვხვდება კოქსაკის ვირუსის A სეროტიპი.
ვირუსოლოგია
| ხფპდ | ჰერპანგინა |
| კოქსაკის ვირუსი A2, A4 to A10, A16, B2, B3, B5 | კოქსაკის ვირუსი A1 to A6, A7, A8, A9, A10, A16*, A22, B1 – B5 |
| ექოვირუსი 1, 4, 7, 19 | ექოვირუსი 6, 9, 16, 19 |
| ენტეროვირუსი A71 | ენტეროვირუსი A71* |
კოქსაკის ვირუსი A 16 და ენტროვირუსი A 71 სეროტიპები უხშირესად ასოცირდებიან ხფპდ – სთან და იწვევენ ფართო ეპიდემიებს. ენტროვირუსი A 71 მა გამოიწვია ათასობით ადამიანის დაინფიცირება აზიის რეგიონში. 2008 წლის დასაწყისში მთელ მსოფლიოში დაფიქსირდა კოქსაკის ვირუსი A 16 -ის ზრდა, როგორც ხფპდ ეპიდემიის გამომწვევი.
ენტეროვირუსის ძირითადი სეროტიპები, რომლებიც ასოცირდებიან ჰერპანგინასთან შემდეგია: კოქსაკის ვირუსი A1დან 6 მდე, 8, 10, 22. აზიის რეგიონში, ეპიდემიური აფეთქებები უკავშირდება კოქსაკის ვირუსი A 16 და ენტროვირუსი A 71 სეროტიპებს, თუმცა ზემოთ აღნიშნული სეროტიპებიც ხშირად იწვევენ ჰერპანგინას.
პათოგენეზი. ენტეროვირუსული ინფექცია გადაეცემა ორალურად. ეს შეიძლება იყოს დაავადებული ადამიანის როგორც ორალური და ნაზალური სეკრეტი, ასევე ფეკალური მასები. შეიძლება ასევე გავრცელდეს ვეზიკულების სითხესთან კონტაქტის შემდეგ. ადამიანის ფეკალურ მასებში ვირუსის გამოყოფა გრძელდება დაინფიცირებიდან 6 კვირიდან რამოდენიმე თვემდე. ოროფარიანგეალური მიდამოდან ვირუსის გამოყოფის ხანგრძლივობა 4 კვირაზე ნაკლებია. გახანგრძლივებული გამოყოფა და გარემოში თანდაყოლილი გამძლეობა განაპირობებს ენტეროვირუსის ტრანსმისიას.
ორგანიზმში შეღწევისას ენტეროვირუსი მრავლდება წვრილი ნაწლავის სუბმუკოზურ ლიმფურ ქსოვილში, იშვიათად ხახაში. შემდგომ ვრცელდება რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში. ამ ადგილებში რეპლიკაცია იწვევს „მცირე ვირემიას“, ხდება ვირუსის გავრცელება მთელ ორგანიზმში. რისი შედეგიც არის რეტიკოენდოთელიალური ქსოვილების და მრავალი ორგანოს ინფიცირება ( მაგალითად ცნს, გული, ღვიძლი, კანი). რეპლიკაციის ლოკალიზაცია პასუხისმგებელია ენტეროვირუსული ინფექციის კლინიკურ მანიფესტაციაზე. ენტეროვირუსის შემდეგი რეპლიკაცია იწვევს დიდ ვირემიას, რომელიც გრძელდება მასპინძელი ორგანიზმის მიერ ტიპსპეციფიური ანტისხეულების გამომუშავებამდე. ორგანოების ქსოვილში ენტეროვირუსების გამრავლება იწვევს ინფიცირებული უჯრედების სიკვდილს, რომელსაც თან ახლავს ანთებითი პროცესი და ნეკროზი.
ხფპდ დროს ვეზიკულების შიგთავსის შესწავლამ აჩვენა მასში ფიბრინის, ლიმფოციტების, მონოციტების და ნეიტროფილების არსებობა. დერმის ზედა შრეში ვლინდება ეპიდემისის ინტენსიური აკანტოლიზი ლიმფოციტების, მონოციტების და ნეიტროფილების პერივასკულარული ფოკუსირებით. მოზრდილებში, სადაც ხფპდ განპირობებულია კოქსაკის ვირუსით A6, კანის ბიოფსიით ნანახი იქნა სპონგიოზი, ნეიტროფილური ეგზოციტოზი, კერატინოციტების მასიური ნეკროზი და ბაზალური უჯრედების ვაკუოლიზაცია. ეპიდერმისის ზედა შრის შესწავლით გამოვლინდა ფოლიკელების და საოფლე ჯირკვლების ნეკროზული უჯრედების შემცველობა. დაზიანებული კანის ან ვეზიკულების მემბარნის სინათლის მიკროსკოპიით ნანახი არ იქნა ნუკლეარული სხეულები და მრავალბირთვიანი გიგანტური უჯრედები, რაც გვეხმარება განვასხვავოთ ხფპდ varicella-zoster და მარტივი ჰერპესის ვირუსისგან. ინტრაციტოპლაზმური ჩანართი ორგანოები დაფიქსირდა მხოლოდ ერთ მოხსენებაში.
ეპიდემოიოლოგია – ხფპდ და ჰერპანგინა გვხვდება მთელ მსოფლიოში. დაავადება შეიძლება გავრცელდეს დღის ცენტრებში, სკოლებში, საზაფხულო ბანაკებში, საავადმყოფოებში, სამხედრო დასახლებებში, საერთო საცხოვრებლებში, ფართო გეოგრაფიულ არეალში და მთლიანად ქვეყანაში. ოჯახური გავრცელება ხდება როგორც ხფპდ ასევე ჰერპანგინას დროს.
ხფპდ და ჰერპანინას შემთხვევების უმეტესობა გვხვდება ჩვილებში და ბავშვებში, განსაკუთრებით 5-7 წლამდე ასაკის ბავშვებში. თუმცა ეპიდემიების დროს ერთეული შემთხვევები აღინიშნებოდა უფროს ბავშვებში, მოზარდებში და მოზრდილებში.
ჩვეულებრივ, ხფპდ და ჰერპანგინა გვხვდება ზაფხულის და ადრეული შემოდგომის პერიოდში, ენტეროვირუსებით გამოწვეული სხვა კლინიკური სინდრომების მსგავსად. ამასთან ერთეული შემთხვევები და მასიური გავრცელებაც შეიძლება მოხდეს ზამთრის თვეებშიც. ტროპიკულ ადგილებში ხფპდ გავრცელება ხდება წვიმების სეზონზე. ტემპერატურა და ტენიანობა გავლენას ახდენს ხფპდ შემთხვევების რაოდენობაზე. რაც შესაძლებლობას იძლევა მზარდი გლობალური შემთხვევები დაკავშირებული იქნას კლიმატის ცვლილებასთან.
ტრანსმისია: ხფპდ ის და ჰერპანგინას გამომწვევი ვირუსები ადამიანიდან ადამიანს გადაეცემა ფეკალურ ორალური გზით. ამასთან გადაცემა შეიძლება მოხდეს რესპირატორულ ან ორალურ სეკრეტთან კონტაქტით, ან ვეზიკულების შიგთავსთან შეხებით ხფპდ დროს.
ნუკლეინის მჟავას აღმოჩენის ტესტი აჩვენებს ვირუსის გამოყოფას ფეკალური მასებიდან 10 კვირაზე მეტი და რესპირატორული სეკრეტიდან 30 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში დაინფიცირებიდან. ეს დამოკიდებულია ვირუსის ტიპზე და დაავადების სიმძიმეზე. ვირუსის აღმოჩენის ტრადიციულმა მეთოდებმა აჩვენა ფეკალური მასებიდან გამოყოფა 4-6 კვირის განმავლობაში, ხოლო რესპირატორული ტრაქტიდან <3 კვირის განმავლობაში.
.
ინკუბაციური პერიოდი ხფპდ დროს ჩვეულებრივ 3-5 დღეა, თუმცა შეიძლება მერყეობდეს 2დღიდან 7 დღემდე. ჰერპანგინას საშუალო ინკუბაციური პერიოდიც ასევე 3-5 დღეა, დიაპაზონი მერყეობს 1დღიდან 10 დღემდე.
კლინიკური ნიშნები
ხფპდ პროდრომული სიმპტომებით ჩვეულებრივ არ ხასიათდება, იშვიათად ვლინდება ცხელება, გაღიზიანება, მუცლის ტკივილი, ღებინება, დიარეა. დაავადება იწყება ცხელებით და პირის ან ყელის ტკივილით (ვერბალურ ბავშვებში) ან კვებაზე უარის თქმით ( არავერბალურ ბავშვებში). ცხელების შემთხვევაში, ძირითადად ტემპერატურა არ აღემატება 38.3*.
დაავადების კარდინალური ნიშანია ორალური ენანთემა (სურათი 1 ა-ბ) და ეგზანთემა (სურათი 2) , თუმცა შესაძლოა იყოს ენანთემა ეგზანთემის გარეშე, ან ეგზანთემა ენანთემის გარეშე.
სურათი 1 -ა
სურათი 1-ბ
სურათი 2
ორალური ენანთემა – ორალური დაზიანება შეიძლება მოიცავდეს მთელ პირის ღრუს, თუმცა უმეტესად ზიანდება სასის რკალები, ენა და ლოყის ლორწოვანი (სურათი 1 ა-ბ). შედარებით ნაკლებად ერთვება პროცესში გინგივოლაბიალური ღარი, მაგარი და რბილი სასა. ზოგჯერ მოიცავს ნაქს, ტუჩებსა და ტონზილებს.
ენანთემა იწყება ერითემატოზული მაკულებით, რომელიც პროგრესირდება ვეზიკულებად, ირგვლივ ერითემული უბნებით (სურათი 1-ბ). ვეზიკულების დიამეტრი ცვალებადობს 1მმ-დან 5 მმ-მდე. შეიძლება იყოს უფრო დიდი ზომის. ვეზიკულები სწრაფად სკდებიან და წარმოქმნიან მონაცრისფრო – მოყვითალო ზედაპირულ წყლულებს, ერითემატოზული რგოლით (სურათი 1-ა). წყლულების დიამეტრი ჩვეულებრივ 1მმ-დან 10 მმ-მდე მერყეობს, იშვიათად აღწერილია 20 მმ ზომის წყლულოვანი ელემენტებიც.
ეგზანთემა – ფხპდ-ის დროს გამონაყარი შეიძლება იყოს მაკულური, მაკულოპაპულური ან ვეზიკულური (სურათი2). ერთ პაციენტში შეიძლება სამივე ელემენტი გამოვლინდეს. ვეზიკულები წარმოიქმნება მაკულებიდან და მაკულო-პაპულებიდან და მათი დიამეტრი მერყეობს 1მმ-დან 10 მმ-მდე. ვეზიკულებს აქვს თხელი კედელი, შეიცავს გამჭირვალე ან მღვრიე სითხეს და გარშემორტყმულია ერითემის თხელი ქობით.
ხფპდ დროს გამონაყარს არ ახასიათებს ქავილი. ჩვეულებრივ არაა მტკივნეული, თუმცა როცა დაავადება გამოწვეულია გარკვეული სეროტიპით (მაგ კოქსაკივირუსი A6) ეგზანთემა შეიძლება იყოს მტკივნეულიც. უკუგანვითარებას ჩვეულებრივ იწყებს 3-4 დღეში. ეგზანთემა უხშირესად მოიცავს ხელებს ( თითების დორსალური ზედაპირი, თითებშუა მიდამო, ხელისგულები), ტერფებს (პირველ თითის დორსალური ზედაპირი, ტერფების დორსალური და ლატერალური ზედაპირები, ფეხისგულები, ქუსლები), ბარძაყებს, დუნდულებს და მკლავებს (სურათი 3). შედარებით იშვიათად გვხვდება ვეზიკულები ტორსზე და სახეზე. დუნდულებზე გამონაყარი უმეტესად მაკულო-პაპულური ხასიათისაა. უფრო ხშირად გვხვდება ჩვილებში და ადრეული ასაკის ბავშვებში, ვიდრე უფროსი ასაკის ბავშვებში და მოზრდილებში.
სურათი 3
ენტეროვირუს A71 სეროტიპით გამოწვეული ხფპდ ასოცირდება მძიმე მიმდინარეობასთან და ახასიათებს გართულებები: ცნს-ის მხრივ (რომბენცეფალიტი, მწვავე დუნე დამბლა, ასეპტიური მენინგიტი), ფილტვების შეშუპება, ჰემორაგია და გულის უკმარისობა.
კოქსაკის ვირუსის A6 სეროტიპით გამოწვეული ხფპდ – 2008 წლიდან აღმოჩენილი ახალი კოქსაკის ვირუსი A6 გენოტიპი ასოცირდება უფრო მძიმე მიმდინარეობასთან, ვიდრე „ტიპიური“ ხფპდ როგორც ბავშებში ასევე მოზრდილებში,
მას ახასიათებს:
- მაღალი ცხელება
- ფართო გავრცელება: მოიცავს კიდურებს, სახეს, ტუჩებს და პერიორალურ არეს, დუნდულებს, საზარდულის არეს, პერინეუმს;
- კანის პოლიმირფული დაზიანება: ვლინდება ვეზიკულობულოზური დაზიანება, ბულები, ეროზიები, წყლულები, ნეკროზული უბნები (სურათი 3 და სურათი 4).
- ხანგრძლივი მიმდინარეობა: (საშუალ;ო ხანგრძლივობა 12 დღე)
- ხელისგულების და ფეხისგულების დესქვამაცია ხფპდ-დან 1-3 კვირის შემდეგ.
- ფრჩხილების დისტროფია 1-2 თვის შემდეგ (ფრჩხილის ფირფიტაზე ვითარდება განივი ღარები, ფრჩხილის მოძრობა).
სურათი 4
ჰერპანგინა
დაავადება იწყება უეცრად განვითარებული ცხელებით 38.9-40C0, იშვიათად >40.6C0. ცხელების დაწყებას შესაძლოა თან ახლდეს გულყრაც. ჩვილებში და მცირე ასაკის არავერბალურ ბავშვებში გამოხატულია ანორექსია, ღებინება, გაღიზიანება. აღნიშნული სიმპტომები შესაძლებელია წარმოდგენილი იყოს ინდივიდუალურად, ან იყოს კომბინაციაში ერთმანეთთან. შედარებით უფროსი ასაკის ბავშვებში ჩივილებს ემატება სისუსტე, თავის ტკივილი, ყელის ტკივილი, დისფაგია და მუცლის ტკივილი.
პირის ღრუს დათვალიერებით ვლინდება ყელის ჰიპერემია და ყვითელი- მონაცრისფრო-მოთეთრო პაპულოვეზიკულური გამონაყარი. დაზიანება უხშირესად ვრცელდება რბილი სასის თაღზე, რბილ სასაზე, ტონზილებზე და ნაქზე. ძალიან ხშირად დაზიანება შეიძლება იყოს მაგარ სასაზე, ენაზე და ლოყის ლორწოვანზე. მორფოლოგიური ელემენტების რაოდენობა ვარირებს და როგორც წესი 10 ზე ნაკლებია. თავდაპირველად ჩნდება პაპულები, რომელიც 24 საათში გარდაიქმნება ვეზიკულებად. ვეზიკულების დიამეტრი ჩვეულებრივ 1-2 მმ-ია და გარშემორტყმულია ერითემის არეოლით. დაახლოებით 24 საათის შემდეგ ვეზიკულების გასკდომის შედეგად წარმოიქმნება 3-4 მმ დიამეტრის ზედაპირული ყვითელი ნაცრისფერი წყლულები, ინტენსიური ერითემული რგოლით (სურათი 7).
სურათი 7
გართულებები:
ხფპდ-ის დროს სერიოზული გართულებები იშვიათად გვხვდება, გამონაკლისია ენტროვირუს 71 სეროტიპით გამოწვეული შემთხვევები.
ამ დროს შესაძლოა განვითარდეს:
-ორალურად სითხის მიღების შემცირება, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დეჰიდრატაცია და საჭირო გახდეს ჰოსპიტალიზაცია ადექვატური რეჰიდრატაციის მიზნით.
-რომბენცეფალიტი (ტვინის ღეროს ენცეფალიტი)
-მწვავე დუნე დამბლა.
-ასეპტიური მენინგიტი.
-მიოკარდიტი
-პანკრეატიტი (იშვიათად)
-აბორტი ( იშვიათად)
-კონიუნქტივის დაწყლულება ( იშვიათად).
-ფრჩხილის მთლიანობის დარღვევა (გვიანი გართულებაა, ვითარდება ავადობის დაწყებიდან 3-8 კვირაში). განსაკუთრებით ატიპიური ფხპდ ის მიმდინარეობის დროს.
ჰერპანგინა არის კეთილთვისებიანი დაავადება, გართულებები იშვიათია და ვითარდება ენტეროვირუს A71 სეროტიპის შემთხვევაში.
-რომბენცეფალიტი
-მწვავე დუნე დამბლა
-ასეპტიური მენინგიტი.
დიაგნოსტირება:
ხფპდ დიაგნოზი ჩვეულებრივ ისმება კლინიკურად ორალური ენანთემის ტიპიური ლოკალიზაციის და მიმდინარეობის (სურათი 1 ა-ბ) და ეგზანთემის (სურათი 2) მიხედვით. დიაგნოსტირება შესაძლოა გართულდეს, თუ დაავადება მხოლოდ ენანთემით ან ეგზანთემით მიმდინარეობს. თუმცა უმრავლეს შემთხვევაში დაავადება მიმდინარეობს ორივე სახის გამონაყრით და მხოლოდ 10-15 % ში გვხვდება მხოლოდ ენანთემა ან ეგზანთემა.
ჰერპანგინას დიაგნოზი ასევე კლინიკურია და ისმება ორალური ენენთემის ტიპიური გარეგნობისა და ადგილმდებარეობის საფუძველზე ( 10- ზე ნაკლები ჰიპერემიული ყვითელი, მორუხო, თეთრი პაპულოვეზიკულური გამონაყარი რბილი სასის თაღზე, რბილ სასაზე, ტონზილებზე და ნაქზე) ,რომელსაც თან ახლავს მაღალი ცხელება.
იშვიათად აუცილებელია სპეციფიკური ვირუსული ეტიოლოგიის დადასტურება იმ ბავშვებში სადაც ხფპდ და ჰერპანგინა მიმდინარეობს გართულების გარეშე, მაგრამ დიაგნოზი გაურკვევლია. ( მაგ იზოლირებული ეგზანთემა) და დიაგნოსტირება იმოქმედებს დაავადების შემდგომ მართვაზე. ასევე იმ ბავშვებში სადაც დაავადება მიმდინარეობს გართულებებით.
როდესაც აუცილებელია დაავადების ეტიოლოგიის დადგენა, ხდება საკვლევი მასალის აღება ყელიდან, განავლიდან და ვეზიკულური სითხიდან უჯრედების კულტივირების ან ნუკლეინის მჟავას აღმოჩენის (პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქცია) გზით. უპირატესობა ენიჭება პსრ კვლევას მაღალი მგრძნობელობის და პასუხების სისწრაფის გამო.
ენტეროვირუსის იდენტიფიკაცია ან იზოლაცია ვეზიკულური სითხიდან (ასევე ცერებროსპინალური სითხიდან მენინგიტით გართულების შემთხვევაში) ადასტურებს ხფპდ ვირუსულ ეტიოლოგიას. იდენტიფიკაცია ან იზოლაცია განავლიდან და ყელიდან ვერ ახდენს დაავადების საბოლოო ეტიოლოგიურ დადასტურებას, რადგანაც მწვავე ინფექციის გადატანის შემდეგ ენტეროვირუსის გამოყოფა ყელიდან და განავლიდან გახანგრძლივებულია ( 6 კვირიდან რამოდენიმე თვე განავლიდან და 4 კვირამდე ყელიდან) და გამოყოფილი ვირუსი შეიძლება იყოს ან არ იყოს მიმდინარე სიმპტომების მიზეზი.
დიფ. დიაგნოზი უნდა გატარდეს დაავადებებთან, რომელიც ასოცირებულია პირის ღრუს ლორწოვანის დაზიანებებთან.
აფთოზური წყლულები – არის მტკივნეული, ზედაპირული და ნაცრისფერი, ამ პაციენტებს ჩვეულებრივ არ აქვთ კანზე გამონაყარი (სურათი 8 ა-ბ).
სურათი8 -ა
სურათი 8-ბ
პირველადი მარტივი ჰერპესული გინგივოსტომატიტი – ეს არის მარტივი ჰერპეს ვირუსით დაინფიცირების შედეგი. პროდრომული ნიშნები – ცხელება, ანორექსია, გაღიზიანება, თავის ტკივილი წინ უძღვის პირის ღრუს ცვლილებებს. პირის ღრუში თავდაპირველად ვლინდება ღრძლების შეშუპება და ერითემა, ირგვლივ ვეზიკულების კლასტერებით. ღრძილები არის დაზიანებული და ადვილად სისხლმდენი (სურათი 9-ა). ვეზიკულების გასკდომის და ერთმანეთთან შერწყმის შემდეგ წარმოიქმნება ფართო მტკივნეული წყლულები, რომელიც შეიძლება ფუფხით დაიფაროს. ჩვეულებრივ ზიანდება ლოყის ლორწოვანი, ენა, ღრძილები, მაგარი სასა, ხახა, ტუჩები და პერიოლარური არე (სურათი 9-ბ). პაციენტს ასევე შეიძლება ჰქონდეს კანის დაზიანება, რომელიც ჩვეულებრივ ცალმხრივია, განსხვავებით ხფპდ -სგან, სადაც კანზე ცვლილებები ჩვეულებრივ ორმხრივია.
სურათი 9-ა
სურათი 9-ბ
დიფერენციალური დიაგნოზი ასევე უნდა გატარდეს მაკულოპაპულური და ვეზიკულური გამონაყრით მიმდინარე სხვა დაავადებებთან
ქავანა გამონაყარი:
მწერის ნაკბენი – პაპულარული ურტიკარია, პაპულარული, ქავანა ელემენტი, შეიძლება განვითარდეს მწერების (კოღოების, რწყილების, მოსკიტების ან საწოლის ბაღლინჯო) კბენის შედეგად (სურათი 10 ა-ბ). გამონაყარი ვითარდება დუნდულების, გენიტალიების, პერინეუმის, პერიანალური და იღლიების მიდამოებში. ორალური ენანთემის არარსებობა და ქავილი განასხვავეს პაპულურ ურტიკარიას ხფპდ-სგან.
სურათი10 -ა
სურათი 10-ბ
ჩუტყვავილა – გამოწვეულია ჰერპეს ვირუსების ოჯახის დნმ შემცველი ვირუსით. ჩუტყვავილას დროს ეგზანთემა ვითარდება რამდენიმე დღის განმავლობაში და ჩვეულებრივ ახასიათებს ქავილი. თავდაპირველად გამონაყარი მაკულურია, რომელიც გარდაიქმნება პაპულებად, ვეზიკულებად და საბოლოოდ ქერქებად (სურათი 11). კლინიკური სურათი და ქავილი განასხვავებს ჩუტყვავილას ხფპდ-გან.
სურათი 11
გენერალიზებული ეგზემა -ვითარდება მეორადად დერამატოფიტული ინფექციების დროს და ახასიათებს პაპულოვეზიკულური გამონაყარი და ქავილი (სურათი 12). ეს უკანასკნელი განასხვავებს მას ხფპდ-სგან.
სურათი 12
კონტაქტური დერმატიტი- არის ალერგიული დერმატიტი, რომელიც ვითარდება შესაბამისი აგენტის პირდაპირი ზემოქმედებით კანზე. გამონაყარი არის პაპულოზური, ერითემატოზული და ქავანა. დაზიანებები შეიძლება განვითარდეს ნებისმიერ ადგილას აგენტის მოქმედების არეალში (სურათი 13) . ქავილი კოტაქტურ დერმატიტს განასხვავებს ხფპდ- სგან.
სურათი 13
დიდი მულტიფორმული ერითემა – არის იმუნოლოგიური ფაქტორებით განპირობებული კანის დაზიანება, რომელსაც ახასიათებს სამიზნისებური ან ხარის თვალისებური გამონაყარი (სურათი 14 გ). ენანთემა შეიძლება მოიცავდეს პირის ღრუს ლორწოვანს (სურათი 14 ა-ბ), გენიტალიების ლორწოვანს, ან თვალებს. ახასიათებს ეროზიები რქოვანაზე. ხფპდ სგან განსხვავებით ერითემა გვხვდება მოზრდილებში, ამასთან, მოზრდილებში დაფიქსირდა ატიპური ხფპდ შემთხვევათა მატება, რაც კლინიკურად ჰგავს მულტიფორმულ ერითემას. ამ შემთხვევაში ხფპდ დროს გარქოვანებულ და ცოცხალ ეპიდერმისში ჰისტოლოგიურად აღინიშნება დიდი რაოდენობით ნეიტროფილები. ნეიტროფილების ფორმირება ინტრაეპიდერმალურ შრეში და ნეკროზული კერატინოციტები ეპიდერმისის ზედა მესამედში.
სურათი 14 გ
სურათი 14 ა
სურათი 14 ბ
კაპოშის ჰერპეტიფორმული ეგზემა- ხასიათდება მრავლობითი ჰერპესული ვეზიკულებით ეგზემის ადგილებზე (სურათი 15). ვეზიკულები შეიძლება გახდეს ჰემორაგიული და ერთმანეთთან შეერთების შედეგად წარმოქმნას წყლულოვანი სისხლმდენი უბნები. დაზიანებული ადგილები არის მტკივნეული, პაცინეტთა უმრავლესობას აქვს ცხელება. დააავადება მოითხოვს დაუყონებლივ ანტივირუსულ მკურნალობას.
სურათი 15
ლაბორატორიული ტესტების ჩატარება (პჯრ ან უჯრედების კულტივირება – ჰერპეს ვირუსი ასოცირდება მრავალ ბირთვიან გიგანტურ უჯრედებთან) შეიძლება საჭირო გახდეს ეგზემა ჰერპეტიკუმის და კოქსაკვირუს A6 ით გამოწვეული ატიპიურად მიმდინარე ხფპდ დიფერენცირების მიზნით. რომლის დროსაც გამონაყარი შეიძლება კონცენტრირებული იყოს ეგზემის ადგილებზე .
კლინიკური კურსი
ხფპდ ძირითადად არის მსუბუქი კლინიკური სინდრომი, სიმპტომების და ნიშნების სრული გაქრობა ხდება უმეტესწილად 7 დან 10 დღემდე, თუმცა შესაძლოა ახასიათებდეს გართულებები.
აზიის წყნარი ოკეანის მხარეს ( სადაც ენტეროვირუს 71 ით გამოწვეული შემთხვევები ცოტაა კლასიკურ ხფპდ სთან შედარებით) ჩატარებული 19 კვლევის მეტა ანალიზით დადგინდა, რომ ხფპდ-ის მძიმე მიმდინარეობა ( ნევროლოგიური, რესპირატორული, ცირკულატორული გართულებები ან სიკვდილი) ასოცირებული იყო შემდეგ გამოვლინებებთან :
ტემპერატურა >37.5*
ლეთარგია
ღებინება
ენტეროვირუს 71-თ განპირობებული ინფექცია.
მცირე ასაკი
ბავშვებში ხფპდ დროს ლაბორატორიული კვლევების ჩატარება ჩვეულებრივ აუცილებელი არ არის. ამასთან ამ კვლევების მიხედვით, მძიმე ხფპდ ასევე ასოცირებული იყო ჰიპერგლიკემიასთან და ნეიტროფილოზთან.
ჰერპანგინა როგორ წესი კეთილთვისებიანი და ხანმოკლე დაავადება, რომელიც სრულდება სრული გამოჯანმრთელებით. ცხელების ჩამთავრება ხდება 2 დღეში ( 2-4 დღე), ყელის დაზიანებები ალაგდება 5-6 დღეში ( დიაპაზონი 3-10 დღე)
მკურნალობა ძირითადად სიმპტომურია. გართულებების შემთხვევაში შესაძლოა საჭირო გახდეს ჰოსპიტალიზაცია. სპეციფიური ანტივირუსული მკურნალობა არ არსებობს, რადგანაც ენტეროვირუსების გენომი ვერ უკავშირდება თიმიდინ კინაზას -აციკლოვირის მოქმედებისთვის აუცილებელ ფერმენტს. გარდა ამისა, არსებულმა კონტროლირებადმა კვლევებმა, გამოავლინა აციკლოვირის ნაკლები სარგებელი ხფპდ მქონე პაციენტებში.
ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებები:
ადექვატური ჰიდრატაციის უუნარობა.
ნევროლოგიური და კარდიოვასკულარული გართულებების განვითარება, როგორიცაა:
ენცეფალიტი
მენინგიტი
დუნე დამბლა
მიოკარდიტი
კოქსაკვირუსით გამოწვეული ეგზემის და ჰერპესვირუსით გამოწვეული ეგზემის დიფერენცირების შეუძლებლობა.
დამხამრე თერაპია - როგორც ხფპდ ასევე ჰერპანგინას დროს ცხელება და ტკივილი ძირითადად ხანმოკლეა. ტკვილის და ცხელების დროს დისკომფორტის თავიდან ასაცილებლად შეიძლება მივცეთ იბუპროფენი ან აცეტამინოფენი. თუმცა ეს აგენტები თავიდან უნდა იქნას აცილებული დეჰიდრატაციის მქონე ბავშვებში, სანამ არ მოხდება მოცულობის კორექცია. მძიმე შემთხვევებში შეიძლება საჭირო გახდეს პირის ღრუს ოპიოიდები.
ადგილობრივი ორალური მედიკამენტების გამოყენება, რომლებიც შეიცავენ ლიდოკაინს, ან სხვა ტოპიკური თერაპია (მაგ. დიფელჰიდრამინი), რუტინულად არ არის მოწოდებული. რადგანაც მათი დადებითი კლინიკური ეფექტი ზიანის მიყენების პოტენციურ რისკთან შედარებით დადგენილი არ არის.
იმ შემთხვევაში თუ ვერ ხერხდება ადექვატური ორალური ჰიდრატაცია საჭიროა პაციენტების ჰოსპიტალიზაცია პარენტერალური თერაპიის მიზნით.
პრევენცია:
ჰიგიენა -ხელის ჰიგიენა მნიშვნელოვანია საზოგადოებაში შეძენილი ხფპდ-ისა და ჰერპანგინის პრევენციის დროს
უნდა გაიწმინდოს და დეზინფიცირდეს ზედაპირები, რომლებიც არიან კონტაქტში პირის ღრუს სეკრეტთან ან განავალთან.
ბავშვის მოვლის წესები – მნიშვნელოვანია ხელის ჰიგიენა პამპერსის შეცვლის დროს, რადგანაც ენტეროვირუსი განავალში რამდენიმე კვირის განმავლობაში გამოიყოფა.
ბავშვების იზოლაცია ბავშვთა მოვლის დაწესებულებიდან ვერ ახდენს დაავადების პრევენციას. ვირუსის გავრცელება შეიძლება მოხდეს უსიმპტომო ბავშვებისგან და ასევე იმ ბავშვებისგან რომელთაც გადაიტანეს დაავადება და სიმპტომები უკვე აღარ აღენიშნებათ. საბავშვო დაწესებულებებიდან იზოლაცია აუცილებელია, თუ ბავშვს აქვს ცხელება, ან აქვს მრავალი ღია ვეზიკულა (კანის მეორადი ინფექციის თავიდან ასაცილებლად), ან აღენიშნება გაძლიერებული ნერწყვდენა.
იზოლაცია – ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებთან კონტაქტისას უნდა დავიცვათ სტანდარტული უსაფრთხოების ზომები.
ვაქცინაცია.
შეჯამება და რეკომენდაციები:
- ხფპდ და ჰერპანგინა გავრცელებულია მთელ მსოფლიოში, შემთხვევების მატება ძირითადად ხდება ზაფხულში და ადრეულ შემოდგომაზე, უმეტესად 5 დან 7 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში, თუმცა შესაძლოა შეგვხვდეს ყველა ასაკში, მათ შორის მოზრდილებშიც.
- ხფპდ და ჰერპანგინას გამომწვევი ვირუსები ადამიანიდან ადამიანზე უმეტესად ვრცელდებიან ფეკალურ-ორალური გზით, თუმცა შესაძლოა გადაცემა მოხდეს რესპირატორული სეკრეტით და ვეზიკულების სითხით. ინკუბაციური პერიოდი ჩვეულებრივ 3-5 დღეა.
· ხფპდ-ს ახასიათებს პირის და ყელის ტკივილი და კვების გაძნელება. დაავადებას შესაძლოა ახლდეს დაბალი ცხელება <38.3С0. პირის ღრუს დაზიანება, რომელიც შესაძლოა იყოს იზოლირებულად, ჩვეულებრივ მოიცავს ენას და ლოყის ლორწოვანს. გამონაყარი თავდაპირველად მაკულური ხასიათისაა და გარდაიქმნება ვეზიკულებად, რომელთა გასკდომის შემდეგ წარმოიქმნება ზედაპირული წყლულები. ორალური დაზიანებები მტკივნეულია და ხელს უშლის საკვების და სითხის მიღებას. კანზე არსებულ გამონაყარს, რომელიც შესაძლოა იყოს იზოლირებული არ ახასიათებს ქავილი და არის უხეში. ის შეიძლება იყოს მაკულარული, მაკულოპაპულური ან ვეზიკულური, როგორც წესი, მოიცავს ხელებს, ფეხებს, დუნდულებს (განსაკუთრებით ჩვილებში და ადრეული ასაკის ბავშვებში) და კიდურებს.
· ენტეროვირუსით A71–ით გამოწვეული ხფპდ ასოცირდება მძიმე დაავადებასთან, რომელსაც ახასიათებს გართულებები - როგორც ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ, ასევე ფილტვის შეშუპებით და სისხლდენით და გულის უკმარისობით. · ატიპიური ხფპდ ასოცირდება ახალი კოკსაკის ვირუსის A6 გენოტიპთან. ეს უფრო მძიმეა, ვიდრე "ტიპიური" ხფპდ. კლინიკურ მახასიათებლებში შედის უფრო მაღალი ცხელება; დაზიანებების ფართო განაწილება; ვეზიკულო-ბულოზური დაზიანება, ეროზია, წყლულები და ქერქის წარმოქმნა; უფრო გახანგრძლივებული მიმდინარეობა; ხელისგულების და ფეხისგულების დესქვამაცია და ფრჩხილის დისტროფია. · ჰერპანგინას უპირველესი გამოვლინება არის მაღალი ცხელება და პირის ღრუს დაზიანება, დაავადებას შეიძლება ახლდეს ღებინება, გაღიზიანება, ანორექსია. პირის ღრუს გამონაყარი ვრცელდება ტონზილებზე და რბილ სასაზე. თავდაპირველად ჩნდება პაპულები, რომელიც სწრაფად გარდაიქმნება ვეზიკულებად და მისი გასკდომის შემდეგ ზედაპირულ წყლულებად. დაზიანებები მტკივნეულია და ხელს უშლის ორალურად საკვების და სითხის მიღებას. · გართულებები ხფპდ და ჰერპანგინას დროს იშვიათია. ისინი უფრო ხშირად გვხვდება ენტეროვირუს A71– ით გამოწვეული შემთხვევების დროს.
- ხფპდ-ის დიაგნოზი ჩვეულებრივ ემყარება კლინიკურ გამოხატულებებს- პირის ღრუს ენანთემის და ეგზანთემის ტიპიური გარეგნობისა და ადგილმდებარეობის საფუძველზე. ჰერპანგინას დიფერენციალური დიაგნოზიც ასევე კლინიკურ მონაცემებზე დაყრდონობით დგინდება. ორალური ენენთემის ტიპიური გარეგნობისა და ადგილმდებარეობის საფუძველზე. ( 10- ზე ნაკლები ჰიპერემიული ყვითელი რუხი, თეთრი პაპულოვეზიკულური გამონაყარი სასის წინა რკალებზე, რბილ სასაზე, ტონზილებზე და ნაქზე) და ასოცირებულია მაღალ ცხელებასთან. იშვიათად არის საჭირო სპეციფიური ვირუსული ეტიოლოგიის დადასტურება ხფპდ-ის ან ჰერპანგინას დროს.
· დიფერენციალური დიაგნოზი მოიცავს იმ დაავადებებს რომლებიც მიმდინარეობენ ორალური დაზიანებით (მაგ: აფთოზური წყლულები და პირველადი მარტივი ჰერპესული გინგივოსტომატიტი ) გარდა ამისა, ხფპდ-ის დიფერენციალური დიაგნოზი მოიცავს სხვა მდგომარეობებს, რომლებიც მიმდინარეობს მაკულოპაპულური ან ვეზიკულური გამონაყარებით (მაგ. პაპულური ურტიკარია, ავტოექვთიმიზაციის რეაქცია, კონტაქტური დერმატიტი, დიდი მულტიფორმული ერითემა და ეგზემა ჰერპეტიუმი. ასოცირებული კლინიკური მახასიათებლები, როგორც წესი, განასხვავებს ხფპდ-ის და ჰერპანგინას ამ მდგომარეობებისაგან.
· ხფპდ-ის და ჰერპანგინას შემთხვევების უმეტესი ნაწილი გაურთულებელია; სრული სპონტანური გამოჯანმრთელება ჩვეულებრივ ხდება შვიდი დღის განმავლობაში.
· გართულებების მქონე ბავშვებს შეიძლება დასჭირდეთ ჰოსპიტალიზაცია. გაურთულებელი ხფპდ-ის და ჰერპანგინას მკურნალობა სიმპტომურია. ცხელებით განპირობებული ტკივილის და დისკომფორტის გამო შეიძლება დაინიშნოს იბუპროფენი ან აცეტამინოფენი. ჩვენ გირჩევთ არ გამოიყენოთ რეგულარულად პერორალური ტოპიკური საშუალებები ბავშვებში, რომელთაც აქვთ ხფპდ.