ავტორი: ნანო შვანგირაძე

მასალა ნათარგმნია UpToDate-ის სამედიცინო ბაზიდან.

შესავალი

Neisseria meningitidis არის ბავშვებსა და მოზარდებში ბაქტერიული მენინგიტის წამყვანი მიზეზი, საერთო სიკვდილიანობის მაჩვენებლი 13 პროცენტია და იგი საზოგადოებაში შეძენილი ბაქტერიული მენინგიტის  ყველაზე გავრცელებული მიზეზებიდან მეორე ადგილს იკავებს. მენინგოკოკური დაავადების კლინიკური გამოვლინებები ფრიად მრავალფეროვანია,  იგი შეიძლება გამოვლინდეს გარდამავალი ცხელებით და  ბაქტერიემიით, ასევე დაავადების ელვისებური მიმდინარეობითაც, რასაც შესაძლოა, კლინიკური სიმპტომების დაწყებიდან  რამდენიმე საათში სასიკვდილო გამოსავლი  მოჰყვეს.

აქ განხილული იქნება როგორც მენინგოკოკური მენინგიტის, ასევე მენინგოკოკცემიის  კლინიკური გამოვლინებები.

სურათი A.

N.meningitidis

მენინგიტი და მწვავე მენინგოკოკცემია

მწვავე სისტემური მენინგოკოკური დაავადება ყველაზე ხშირად ვლინდება სამი სინდრომით:

1. მენინგიტი

2. მენინგიტი თანმხლები მენინგოკოკცემიით

3. მენინგოკოცემია მენინგიტის კლინიკური ნიშნების გამოხატულების გარეშე

ბავშვებში ინვაზიური მენინგოკოკური ინფექციის მულტიცენტრულ  კვლევაში, რომელმაც 2001 წლის იანვრიდან 2005 წლის მარტამდე გამოავლინა 159 შემთხვევა, მენინგიტი დაფიქსირდა 112 შემთხვევაში (70%) და ბაქტერიემია მენინგიტის გარეშე წარმოდგენილი იყო 43 შემთხვევაში (27%).

2012 წლიდან 2017 წლამდე საფრანგეთში სისტემურ მენინგოკოკურ ინფექციასთან დაკავშირებული რისკ-ფაქტორების შეფასების შემთხვევაში, ყველაზე ძლიერი ასოციაციები იქნა ნაპოვნი თანდაყოლილი იმუნოდეფიციტთან და ასპლენია/ჰიპოსპლენიასთან. ინვაზიურ მენინგოკოკურ დაავადებასთან დაკავშირებული სხვა ფაქტორები მოიცავდა აუტოიმუნურ დაავადებებს, ქრონიკულ რესპირატორულ ინფექციებს და ჰემოფილიას, ასევე ოჯახის დაბალ შემოსავალს.

კლინიკური გამოვლინებები – N. meningitidis-ით გამოწვეული მენინგიტის ტიპიური საწყისი გამოვლინებასხვაგვარად ჯანმრთელ პაციენტში მოიცავს ცხელების, გულისრევის, ღებინების, თავის ტკივილის, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითების და მიალგიის უეცარ დაწყებას. რეტროსპექტრულ კოჰორტულ კვლევაში, კლასიკური მენინგიტის ტრიადა: სიცხით, კისრის რიგიდობით და შეცვლილი ფსიქიკური მდგომარეობით მენინგოკოკური მენინგიტით დაავადებულ პაციენტებში წარმოდგენილ იყო  258 პაციენტიდან 70-ში (27%); გამონაყარის მქონე პაციენტების 89 % აღენიშნებოდა მინიმუმ ორი ამ ოთხი ნიშნიდან [5]. კლასიკური ტრიადა ბევრად უფრო ხშირია პნევმოკოკური მეოინგიტის დროს (58% იმავე კოჰორტის კვლევაში).

მიალგია შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი სადიფერენციაციო მახასიათებელი და იგი ზოგჯერ საკმაოდ ინტენსიურია.  ჩვეულებრივ უფრო მტკივნეულია, ვიდრე სხვა ვირუსული ინფექციის დროს განვითარებული მიალგიები. დაავადების პროგრესირება, როგორც წესი, საკმაოდ სწრაფია, ჯანმრთელობის მდგომარეობიდან მძიმე დაავადებაზე გადასვლა შესაძლებელია მოხდეს რამდენიმე საათში.

ენდემური მენინგოკოკური ინფექციის ტენდენციის გამო, გვიან ზამთარში, როდესაც საზოგადოებაში ცირკულირებს გრიპის ვირუსი, მენინგოკოკური დაავადების მრავალი შემთხვევა თავდაპირველად შეცდომით მიჩნევა როგოგორც მძიმე „გრიპი“. ასევე, ხშირად შესაძლებელია რეგიონში გადმოცემულ იქნას აღნიშნული დაავადებების სხვა შემთხვევებიც.

ალტერნატიულად, ფარინგიტის წინა სიმპტომებმა, რომელიც მენინგოკოკური მენინგიტის დროს არაჩირქოვანია, შეიძლება გამოიწვიოს სტრეპტოკოკური ფარინგიტის არასწორად დიაგნოსტირება. თუმცა, მენინგოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ, ან მალე უვითარდებათ დაავადება, რომელიც ძალიან მძიმეა და დიაგნოზი სწრაფადვე ხდება ნათელი. პაციენტი ხშირად აღწერს მდგომარეობას როგორც, ავადობას რომელიც არის ყველაზე მძიმე რაც კი ოდესმე ჰქონია; პაციენტების დიდ ნაწილს აღენიშნებათ სიკვდილის შიში. ჩვილი ბავშვების შემთხვევაში, მშობლები ან მომვლელები უფრო ხშირად ექიმს მიმართავენ დაავადების საწყის პერიოდში.

გამომდინარე იქედან, რომ ამ ინფექციის კლინიკური გამოხატულებები ფართო დიაპაზონში მერყეობს, საჭიროა საეჭვო ნიშნების უფრო გულდასმით გამოვლენა და დაავადების ნიშნების ფრთხილად ძიება დიაგნოზის დასადგენად, განსაკუთრებით ეპიდემიის არარსებობის შემთხვევაში.

მენინგოკოკური დაავადების იდენტიფიცირების სირთულე ნაწილობრივ განპირობებულია იმით, რომ რეალურ პრაქტიკაში ექიმები მათი ცხოვრების განმავლობაში ხედავენ ძალიან ცოტა შემთხვევას  და რომ მენინგოკოკური დაავადების კლასიკური კლინიკური ნიშნები (მაგ. ჰემორაგიული გამონაყარი, მენინგიზმი და ცნობიერების დაქვეითება) დაავადების გვიან ეტაპზე ვლინდება. სასიცოცხლოდ მნიშნველოვანია, დაავადების რაც შეიძლება ადრეულ სტადიაზე იდენთიფიცირება, რადგან არსებობს დროის ვიწრო ფანჯარა, დაავადების დასაწყისიდან სასიკვდილო გამოსავალამდე. აღნიშნულიდან გამომდინარე ჯანდაცვის პროვაიდერები იძულებულნი გახდნენ გამოევლინათ ბავშვებსა და მოზარდებში (≤16 წელზე უფროსი ასაკის) ადრეული სიმპტომების ერთობლიობა.

მონაცემები შეგროვებული იყო კითხვარებიდან, რომლებსაც უპასუხეს პაციენტებმა და განხილულ იქნა  448 ბავშვში  კლინიკური სიმპტომებისა და ინფექციის ნიშნების შესახებ პირველადი ჯანდაცვის ექიმების ჩანაწერები. (103 ფატალური და 345 არალეტალური).  

აღინიშნა შემდეგი დასკვნები:

სიმპტომების დაწყებასა და საავადმყოფოში მიყვანას შორის საშუალო დროის ინტერვალი იყო ≤22 საათი:

•22 საათი 15-დან 16 წლამდე ასაკის ბავშვებში

•20 საათი 5-დან 14 წლამდე ასაკის ბავშვებში

• 1-დან 4 წლამდე ასაკის ბავშვებში 14 საათი

•13 საათი 1 წელზე უმცროსებში

1. ყველაზე ადრეული კლინიკური სიმპტომები წარმოდგენილი იყო გამოხატულებებით, რომლებიც საერთოა მრავალი თვითლიმიტირებადი ვირუსული დაავადებისთვის (მაგ. ცხელება, თავის ტკივილი, უმადობა, გულისრევა, ღებინება და ზედა სასუნთქი გზების სიმპტომები, როგორიცაა ყელის ტკივილი და სურდო).

2. ყველა ასაკობრივ ჯგუფში პირველი სპეციფიკური კლინიკური სიმპტომები იყო სეფსისის ნიშნები:

• ფეხის ტკივილი (31-დან 63 %, ჩვილების გამოკლებით)

• ცივი ხელები და ფეხები (35-დან 47 %)

•კანის არანორმალური ფერი, როგორიცაა ფერმკრთალი ან აჭრელებული კანი (17-21 %).

3. მენინგოკოკური დაავადების პირველი კლასიკური სიმპტომი იყო გამონაყარი, რომელიც ზოგჯერ ვითარდებოდა რამოდენიმე საათის განმავლობაში არასპეციფიკურიდან პეტექიური და ჰემორაგიული გამონაყარის სახით  (შემთხვევების 42-70 %).

4. მენინგიტისთვის დამახასიათებელი სპეციფიური სიმპტომების (მაგ:  კისრის კუნთების რიგიდობა, ფოტოფობია, დაჭიმული ყიფლიბანდი) გამოვლენის საშუალო დრო იყო დაავადების დაწყებიდან დაახლოებით 12-დან 15 საათამდე ინტერვალი. მენინგიტის გვიანი ნიშნები (მაგ: გონების დაკარგვა, დელირიუმი ან კრუნჩხვები) 1 წლამდე ასაკის ჩვილებში გამოვლინდა საშუალოდ 15 საათის განმავლობაში  და უფროსი ასაკის ბავშვებში 24 საათის განმავლობაში.

5. ბავშვთა უმეტესობას (72 %) დაავადების დაწყებიდან 8 სთ-ის შუალედში აღენიშნებოდათ სეფსისის სამი სიმპტომიდან ერთ-ერთი (მაგ. ფეხის ტკივილი, კანის არანორმალური ფერი ან ცივი კიდურები), საავადმყოფოში მიყვანამდე 11 საათით ადრე, საშუალო დრო (19 საათი).

აუცილებელია, რომ როგორც კლინიცისტებს, ასევე მშობლებს ან მომვლელებს მიეწოდოს ინფორმაცია სეფსისის ადრეული ნიშნების სიხშირისა და მნიშვნელობის შესახებ (მაგ. ფეხის ტკივილი, ცივი ხელები და ფეხები და კანის არანორმალური ფერი), როგორც მენინგოკოკური დაავადების პოტენციური გამაფრთხილებელი ნიშნებია. სიმპტომების სიხშირის შესადარებლად კვლევა შემოიფარგლებოდა მონაცემთა რეტროსპექტული მონაცემებით, მათი მიკერძოებულობით და სხვა დაავადებების მქონე ბავშვებისთვის მსგავსი მონაცემების შეგროვების არარსებობით.

შემაშფოთებელი ნიშნები – მიუხედავად იმისა, რომ მენინგოკოკური დაავადების მქონე პაციენტების საწყისი კლინიკური ნიშნები მსგავსია მრავალი ჩვეულებრივი, თვითლიმიტირებადი ვირუსული ინფიექციისა, პირველადი ჯანდაცვის განყოფილებაში, ადრეული სეფსისის ნიშნებით უნდა მოხდეს იმ პაციენტების დიფერენცირება, რომელიც საჭიროებენ კლინიკურ მონიტორინგს. ზემოთ მოყვანილი მენინგოკოკური დაავადებით დაავადებული 448 ბავშვის რეტროსპექტული მიმოხილვის საფუძველზე, ნიშნები და სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებენ ადრეულ სეფსისზე, მოიცავს [7]:

●ფეხის ტკივილი

● ცივი ხელები და ფეხები

●კანის არანორმალური ფერი (მაგ. ფერმკრთალი აჭრელებული კანი)

ფიზიკური გამოკვლევა – ვიტალური პარამეტრების შეფასებისას ხშირად ვლინდება დაბალ წნევას პულსის მომატებული სიხშირით. პაციენტი უნდა შემოწმდეს პოსტურალურ ჰიპოტენზიაზე, როგორც ადრეული სისხლძარღვთა არასტაბილურობის ნიშანზე. ხშირია დიაფორეზი. პაციენტები უმეტესად პასუხებენ ინტრავენურ ინფუზიას არტერიული წნევის დროებითი მატებით და თვითშეგრძნების გაუმჯობესებით. რამაც შეიძლება შეგვიყვანოს შეცდომაში  და გამოიწვიოს საბოლოო ანტიმიკრობული და დამხმარე თერაპიის დაწყების დაგვიანება.

ფიზიკური გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს ფრთხილად. უნდა მოხდეს პეტექიების და ექკიმოზების ინტენსიური ძებნა. პაციენტი უნდა შემოწმდეს  სრულყოფილად ტანსაცმლის გარეშე. კანზე პეტექიების მოსაძებნად ყველაზე მნიშვნელოვანი ადგილებია,  ის არეები სადაც ზეწოლა ხდება კანზე ქამრებისა და ელასტიური თასმების საშუალებით. ფიზიკური გამოკვლევა ასევე უნდა მოიცავდეს მენინგეალური გაღიზიანების პროვოკაციულ ტესტებს, როგორიცაა კერნიგის და ბრუდინსკის ნიშნები. თუმცა, მენინგიტის ნიშნების არარსებობა არ გამორიცხავს სისტემური მენინგოკოკური ინფექციის დიაგნზს.

გამონაყარი – დისკრეტული დაზიანებების სახით, უმეტესად ტანისა და სხეულის ქვედა ნაწილებზე  ჩნდება 1-დან 2 მმ დიამეტრის  პეტექიური გამონაყარი. რბილი სასის, თვალის და ქუთუთოების კონიუნქტივის ლორწოვანი გარსები გულდასმით უნდა შემოწმდეს სისხლდენის ნიშნებზე. პაციენტების 50 პროცენტზე მეტს ექნება პეტეიქიები [2,8]. პეტექიები შეიძლება გაერთიანდეს უფრო დიდ პურპურულ და ექიმოზურ დაზიანებებში გადაიზარდოს (სურათი B, სურათი C).

სურათი B.

სურათი C.

 პეტექია კორელაციაშია თრომბოციტოპენიის ხარისხთან და კლინიკურად მნიშვნელოვანია, როგორც სისხლდენით გართულებების პოტენციური ინდიკატორი, რომელიც განპირობებულია დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათიის (DІС) შედეგად.

მაკულოპაპულური გამონაყარი, რომელიც წააგავს ვირუსული ეგზანთემას, განსაკუთრებით წითურას, შეიძლება გამოვლინდეს მენინგოკოკცემიის ადრეულ ეტაპზე. ეს გამონაყარი გარდამავალია და ჩვეულებრივ არ გრძელდება ორ დღეზე მეტ ხანს და ხშირად ქრება პირველი გამოვლენიდან რამდენიმე საათის შემდეგ; ის არც ჩირქოვანია და არც ქავანა.

შოკი – მენინგოკოკური მენინგიტის გამოვლინებებს შორის შოკური მდგომარეობა ხშირად წამყვანია. პაციენტი ცუდად რეაგირებს და პერიფერიული ვაზოკონსტრიქციაზე როდესაც კიდურები მაქსიმალურად ციანოზურია და წარმოდგენილია ცუდად პერფუზიული კიდურები. არტერიული სისხლის გაზების ანალიზი გვიჩვენებს აციდოზს და  შოკის ხარისხის მიხედვით, ჰიპოქსია შეიძლება გამოვლინდეს როდესაც  არტერიული  PO₂ 70 მმ Hg-ზე ქვემოთაა. გარდა მენინგოკოკცემიის პირდაპირი ეფექტებისა, ვლინდება თირკმელზედა ჯირკვლის ინფარქტი, რომელიც იწვევს თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობას (Waterhouse-Friderichsen syndrome) რამაც შეიძლება მეტად  შეუწყოს ხელი ჰიპოტენზიის განვითარებას[9].

დისემინირებული ინტრავასკულური კოაგულაცია – ამ კლინიკური პრობლემის ყველაზე დრამატული შედეგია ინტრავასკულარული ინტრავასკულური კოაგულაციის არსებობა [10,11].

მენინგოკოკური სეფსისის მქონე პაციენტებში ამ პრობლემის პათოგენეზი ნაწილობრივ შეიძლება დაკავშირებული იყოს მოცირკულირე მიკრონაწილაკების მაღალ დონესთან, რომლებიც წარმოიქმნება თრომბოციტებისგან ან გრანულოციტებისგან და აქვთ პროკოაგულანტული აქტივობა. ერთ მოხსენებაში, მათ, ვისაც ყველაზე მძიმე გამოვლინებები ჰქონდა, ჰქონდათ მიკრონაწილაკები, რომლებიც ნორმალურ პლაზმაში სინჯარაში  დამატებისას წარმოქმნიდნენ თრომბინის მნიშვნელოვან რაოდენობას [12]. დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის კლინიკური მტკიცებულება ვლინდება კანქვეშა სისხლჩაქცევების არსებობის გახანგრძლივებით, კუჭიდან ან ღრძილებიდან სისხლდენით ან ინტრავენური წვდომისას ან ინტრავენური ინფუზიის ადგილას სისხლის გაჟონვით.

არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ დისემინირებული სისხლსხლძარღვშიდა კოაგულაციის და purpura fulminans-ის მქონე პაციენტებს, განსაკუთრებით ბავშვებს, აქვთ C ცილის დაბალი დონე [13-15] (იხ. “C ცილის დეფიციტი”). როგორც ჩანს, ცილა C თამაშობს როლს ანტიკოაგულაციაში, მაგრამ ასევე  საგრძნობი როლი აქვს ანთების მოდიფიკაციაში [14].

ერთმა კვლევამ, მენინგოგკოკური სეფსისის მქონე ბავშვებში შეისწავლა სისხლძარღვთა ენდოთელური მთლიანობა, ენდოთელიური პროტეინის C რეცეპტორი (EPCR) და პლაზმის თრომბომოდულინი  და  კანის ბიოფსიის ნიმუშებში გამოვლინდა დაუზიანებელი ენდოთელური უჯრედები,  როგორც დაუზიანებელ ისევე  თრომბოზებულ უბნებში, მაგრამ დაფიქსირდა შემცირებულ ენდოთელური  C ცილის და თრომბომოდულინის ოდენობა [6]. პლაზმის თრომბომოდულინი უფრო მაღალი იყო მენინგოკოკური სეფსისის მქონე პაციენტებში ჯანმრთელ საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით. ავტორებმა დაასკვნეს, რომ მენინგოკოკური სეფსისის მქონე პაციენტებში შესაძლოა დაირღვეს C პროტეინის აქტივაცია ენდოთელიალურ უჯრედებში. კვლევებმა ასევე აჩვენა, რომ ვლინდება დისინტეგრინი  და მეტალოპროტეაზება – 10 შუამავლობით EPCR-ის დაშლა ენდოთელიალურ უჯრედებზე, რაც გამოწვეულია მენინგოკოკური ურთიერთქმედებით ენდოთელიალურ უჯრედებთან, იგი პასუხისმგებელია C ცილის გააქტიურებაზე [17]. C პროტეინის ჩანაცვლება შესწავლის საგანია, და განიხილება როგორც შესაძლო თერაპიული აგენტი.

პურპურა ფულმინანსი — Ρurpura fulminans არის მენინგოკოკური დაავადების მძიმე გართულება [18], რომელიც გვხვდება დაახლოებით 15-დან 25 პროცენტამდე შემთხვევაში [19,20]. იგი ხასიათდება სისხლდენითდა და კანში ნეკროზის განვითარებით, რაც გამოწვეულია სისხლძარღვთა თრომბოზითა და დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათიით. თავდაპირველად აღინიშნება კანის ტკივილი, რასაც მოჰყვება ერითემა და პეტექია. თუ მკურნალობის კურსი არ ჩატარდა შესაბამისად ვითარდება ექკიმოზები, ყალიბდება მტკივნეული გამკვრივებული უბნები,  რომელიც ხასიათდება კარგად გამოკვეთილი მეწამული პაპულებებით რომელსაც გააჩნია ერითემატოზური საზღვრები. ეს უბნები ბულების და ვეზიკულების წარმოქმნით პროგრესირებს ნეკროზამდე. განგრენოზული ნეკროზი შეიძლება გავრცელდეს კანქვეშა ქსოვილში და ზოგჯერ მოიცავს კუნთებსა და ძვლებს [18]. (სურათი D)

სურათი D

ნევროლოგიური გამოვლინებები – განსხვავებით  Haemophilus influenzae ან Streptococcus pneumoniae-ით გამოწვეული ჩირქოვანი მენინგიტისა, კეროვანი ნევროლოგიური ნიშნები და კრუნჩხვები ნაკლებად ხშირია მენინგოკოკური მენინგიტის დროს [21]. მენინგეალური გაღიზიანების გამოხატულებები ხშირია მენინგოკოკური მენინგიტის დროს. ცნობიერების ცვლილების ხარისხი მსგავსია სამივე ბაქტერიით გამოწვეული მენინგიტის დროს. გამონაკლისს წარმოადგენს ძალიან მცირე ასაკის წარმომადგენლები და მოხუცები.

ფოკალური მახასიათებლებს არარსებობა, მენინგოკოკური მენინგიტის კლინიკურ პრეზენტაციაში კორელაციაშია აუტოფსიის შედეგად მიღებულ დასკვნებთან, რომლის დროსაც ცერებრალური ფოკალური დაზიანების არსებობა უჩვეულოა [22]. სიკვდილის მიზეზი, როგორც ჩანს, დაკავშირებულია ორგანიზმის მიერ წარმოქმნილ ტოქსინებთან, როგორიცაა ლიპო-ოლიგოსაქარიდები (LOЅ), ან ცერებრალური შეშუპების მეორად ეფექტებთან, რაც გავლენას ახდენს შუა ტვინის რეგიონის სასიცოცხლო ცენტრებზე [22-24].

მიოკარდიუმის ჩართულობა – რამდენიმე მკვლევარმა ხაზი გაუსვა მენინგოკოკურ მენინგიტთან დაკავშირელ მიოკარდიულ გამოვლინებებს, მათ შორისა გულის უკმარისობა ფილტვის შეშუპება და მაღალი ცენტრალური ვენური წნევა, რომელსაც თან ახლავს ცუდი პერიფერიული პერფუზიის ნიშნები [25,26]. მიოკარდიუმის უკმარისობის მკურნალობამ შეიძლება გააუმჯობესოს მდგომარეობა. მენინგოკოკური ინფექციის გამო განვითარებული სეპტიური შოკის დროს  ინტერლეიკინ 6-ის გაზრდილი დონე შეიძლება იყოს მიოკარდიუმის დეპრესიის განმაპირობებელი [27].

პაციენტების 50 პროცენტზე მეტს, რომლებიც იღუპებიან მენინგოკოკური დაავადებით, აღენიშნებათ სხვადასხვა ხარისხის მიოკარდიტი, რომელიც გამოვლინდა აუტოფსიის დროს [23,28].  ერთ კვლევაში სადაც განხილულ იყო მეოიოგოკოკცემიით დაავადებული 12 ბავშვი, სერიულ ექოკარდიოგრამაზე მიოკარდიუმის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებს, ფატალური შედეგების უფრო მაღალი მაჩვენებელი აღენიშნებოდათ  [29].

N. meningitidis-ით გამოწვეული ინფექციური ენდოკარდიტი ძალიან იშვიათი მოვლენაა ანტიბიოტიკების ეპოქაში [30]. მკურნალობა ეფუძნება პაციენტის კლინიკურ გამოვლინებებს და გამოყოფილი ორგანიზმის ანტიმიკრობულ მგრძნობელობას.

მწვავე მუცელი – საფრანგეთში ჩატარებული ინვაზიური მენინგოკოკური დაავადების შემთხვევების სერიის კვლევაში, 105 პაციენტს აღენიშნებოდა მუცლის ტკივილი და გასტროენტერიტი. ამ გამოხატულების მაჩვენებელი გაიზარდა 2000 წლიდან [31].

გართულებები – რიგი გართულებები დაფიქსირდა მენინგოკოკური მენინგიტით დაავადებულ პაციენტებში, როგორც დაავადების საწყის ეტაპზე, ასევე, უფრო ხშირად, დაავადების შემდგომ – გამოჯანმრთელების ფაზაში. აღნიშნული გართულებები მოიცავს იმუნურ კომპლექსებთან დაკავშირებულ  ისეთ გართულებებს, როგორიცაა ართრიტი, პლევრიტი, ვასკულიტი და პერიკარდიტი. ასევე შეიძლება განვითარდეს ეპიგლოტიტი, კონუს მედულარული სინდრომი და კრანიალური ნერვის განსაკუთრებით მეექვსე, მეშვიდე და მერვე ნერვების   დისფუნქცია, [21,32-39].

ლიპო-ოლიგოსაქარიდების დონესა და პროგნოზს შორის კავშირი – მენინგოკოკური ინფექციასთან დაკავშირებული ძირითადი ტოქსინი არის გარე მემბრანის გლიკოლიპიდი, LOS [40-45]. მკვლევარებმა გაზომეს LOS-ი ინფიცირებული პაციენტების პლაზმასა და ცერებროსპინალურ სითხეში (CSF) და გამოვლინდა, რომ არსებობს მჭიდრო კორელაცია LOЅ დონეებსა და პროგნოზს შორის [42]. სეპტიცემიის მქონე პაციენტებს, რომელთაც არ ჰქონდათ მენინგიტი, აღენიშნებოდათ მაღალი LOЅ-ი დონეები პლაზმაში და დაბალი დონე CSF-ში. ამის საპირისპიროდ, მენინგიტის მქონე პაციენტებში LOS-ის დონე უფრო მაღალი იყო CSF-ში, მათ შორის იმ პაციენტებთან რომელთაც  შოკის კლინიკური მტკიცებულები არ გააჩნდათ (19 პაციენტიდან 18-ს ჰქონდა გამოვლენილი LОЅ CSF-ში, 19-დან 3-ს პლაზმაში შესამჩნევი დონით).

მენინგოკოკური LΟЅ ვლინდება პლაზმაში, იგი წარმოადგენს ბაქტერიული მემბრანების კომპონენტს, რომელიც გამოიყოფა ლიზირებული ბაქტერიებისგან. სამი პაციენტის პლაზმაში აღმოჩენილია ბაქტერიული გარე მემბრანის ფრაგმენტები; ერთ-ერთ ასეთ პაციენტში პლაზმა შეიცავდა ბაქტერიას, რომელიც დაფარული იყო მრავლობითი, გრძელი მემბრანული გამონაზარდებით, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ  გარე მემბრანის ბუშტუკოვანი გამოზრდა (ბლებინგი)  ხდება in vivo [41]. მასის სპექტრომეტრულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ მენინგოკოკური სეფსისის მქონე პაციენტების ენდოტოქსინი  მენინგოკოკური წარმოშობის იყო და არა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან ინფექციის დროს გაზრდილი გამტარიანობის გამო განვითარებული ტოქსინის აბსორბციის შედეგი [45]. LOЅ-ის გამოყოფა მენინგოკოკის ზედაპირიდან დიდი რაოდენობით გარე მემბრანის ბუშტუკების სახით, ახლა განიხილება ძირითად ფაქტორად, რომელიც ასოცირდება მენინგოკოკური სეფსისის დროს დაფიქსირებულ ენდოტოქსინის მაღალ დონეებთან.

სიკვდილიანობა – მენინგოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებში ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად სიკვდილიანობის მაჩვენებელი არის დაახლოებით 10-დან 15 პროცენტი [5,46]. 1990-2002 წლებში შეერთებულ შტატებში მენინგოკოკური დაავადების სიკვდილიანობის რეტროსპექტულმა პოპულაციაზე დაფუძნებულმა ანალიზმა გამოავლინა 3335 მენინგოკოკური მიზეზით განვითარებულის სიკვდილის შემთხვევა [47].

 აღინიშნა შემდეგი დასკვნები:

1.  სიკვდილიანობის მაჩვენებლები იყო 0.10 სიკვდილი 100000 მოსახლეზე წელიწადში.

2. დაღუპულთა უმეტესობა დაფიქსირდა 25 წლამდე ასაკის პირებში (58%).

3. სიკვდილიანობა ყველაზე მაღალი იყო ჩვილებში (უხეშად სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 0,95 100000 მოსახლეზე).

4. ასაკზე მორგებული სიკვდილიანობის მაჩვენებლები სხვა რასობრივ ან ეთნიკურ ჯგუფებთან შედარებით მნიშვნელოვნად მაღალი იყო აფროამერიკელებს შორის (0,13 100000 მოსახლეზე). 

5. ზაფხულის თვეებთან შედარებით სიკვდილიანობა უფრო მაღალი იყო ზამთარში.

6. სიკვდილიანობა გაიზარდა 1990 წლიდან 1997 წლამდე და შემცირდა 1998 წლიდან 2002 წლამდე (რაც განპირობებული იყო ძირითადად 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში და ჩვილებში სიკვდილიანობის შემცირებით).

7. ზემოხსენებულ ბავშვებში ინვაზიური მენინგოკოკური ინფექციის მულტიცენტრული ზედამხედველობის კვლევაში, სიკვდილიანობა ყველაზე დიდი იყო ≥11 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში (21% 5 %-თან შედარებით 11 წლამდე ასაკის ბავშვებში) [3].

ქრონიკული მენინგოკოკცემია

შეუძლებელია ქრონიკული მენინგოკოკცემიის  და  ქრონიკული გონოკოკცემიის დიფერენცირება  გამომწვევის იზოლირების გარეშე [49-52]. სახსრების ჩართულობა, ტენოსინოვიტი და კანის დაზიანებების გავრცელება დამახასიათებელია ორივე მათგანისთვის.

მენინგოკოკის, როგორც ქრონიკული ართრიტის გამომწვევი აგენტის სიხშირე, შესაძლოა, რეალურად გაიზარდოს [50].

ართრიტი

N. meningitidis-ით გამოწვეული პირველადი ჩირქოვანი ართრიტი იშვიათი მოვლენაა იმუნური კომპლექსების გამო განვითარებულ ართრიტთან შედარებით. იმუნურ კომპლექსზე დაფუძნებული ართრიტისგან განსხვავებით, რომელიც ხშირად პოლიარტიკულურია, ჩირქოვანი ართრიტი ძირითადად მონოარტიკულურია. მენეჯმენტი ერთნაირია მენინგოკოკური ართრიტის ორივე ტიპისთვის და ძირითადად მოიცავს ანტიბიოტიკებით მკურნალობას (მაგ. ცეფტრიაქსონი ან მაღალი დოზით პენიცილინი G) და დაზარალებული სახსრის ასპირაცია [53].

პერიკარდიტი

N. meningitidis-ით გამოწვეული ჩირქოვანი პერიკარდიტი იშვიათი ინფექციაა, რომელიც შეიძლება წარმოიშვას ბაქტერიემიასთან და მენინგოკოკცემიის სხვა გამოხატულებებთან ერთად, ან შესაძლებელია გამოვლინდეს  როგორც იზოლირებული მოვლენა სისტემური მენინგოკოკური ინფექციის  სხვა მტკიცებულების გარეშე. თუმცა, პერიკარდიული ჩართულობა  გამოჯანმრთელების სტადიაში უფრო ხშირია, განსაკუთრებით C სეროჯგუფის ინფექციებში [33]. პერისკარდიტის ამ ფორმას, რომელსაც აქვს სიხშირე 19 პროცენტამდე [36], მიჩნეულია, რომ აქვს იმუნოლოგიური ეტიოლოგია. მენინგოკოკური პერიკარდიტის ორივე ინფექციურმა და იმუნოლოგიურმა ფორმებმა შეიძლება გამოიწვიოს მასიური ტამპონადა და გახდეს სიცოცხლისათვის საშიში [37].

პნევმონია და ფარინგიტი

მენინგოკოკური პნევმონია იშვიათია. ფინეთში საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის 162 შემთხვევის ერთ კვლევაში N. meningitidis  მხოლოდ 6 შემთხვევაში წარმოადგენდა  გამომწვევ აგენტს (54).

მიუხედავად იმისა, რომ მენინგოკოკის მიერ პნევმონიის გამოწვევის უნარი შეფასებულია მრავალი წლის განმავლობაში [55-58], ძნელია დიაგნოზის დადგენა ნახველის კულტურის მიხედვით. პნევმოკოკისგან განსხვავებით, მენინგოკოკური ბაქტერიემიის  სიხშირე საკმაოდ დაბალია [56], რაც ნიშნავს, რომ სისხლის კულტურებით ალბათ ვერ დგება დიაგნოზი.

ჩატარდა კვლევა, სადაც მონაწილეობდა 68 პაციენტი, ამ დიდი სერიის პაციენტების 50 პროცენტზე მეტს ჰქონდა ხველა, გულმკერდის ტკივილი, შემცივნება, რასაც წინ უძღვოდა  სასუნთქი გზების ინფექცია [56]. თითქმის ყველა პაციენტს ჰქონდა კრეპიტაცია და ცხელება; 80 %-ზე მეტს აღენიშნებოდა თანმხლები ფარინგიტი. პაციენტების 40 პროცენტს გულმკერდის რენტგენოგრაფიაზე აღენიშნებოდა ერთზე მეტი წილის დაზიანება; ყველაზე ხშირად კი პროცესში ჩართული იყო მარჯვენა ქვედა და შუა წილები. ზემოდ ხსენებულ კვლევაში ლეტალობის შემთხვევა არ დაფიქსირებულა.

მენინგოკოკური ინფექცია დაკავშირებულია წინა ვირუსულ რესპირატორულ ინფექციასთან, განსაკუთრებით კი გრიპთან. მაგალითად,  მენინგოკოკური ინფექციის ერთ ეპიდემიაში  ხანდაზმული პაციენტების უმეტესობას ჰქონდა სეროლოგიურად დადასტურებული გრიპის შემთხვევა [59].

N. meningitidis-ით გამოწვეული სიმპტომატური ფარინგიტი აღწერილია სხვა მენინგოკოკური ინფექციის მქონე პაციენტებთან კონტაქტის შემდეგ [60]. როგორც ზემოთ აღინიშნა, ფარინგიტი წარმოადგენს გავრცელებული სიმპტომს, რომელიც სერიოზული მენინგოკოკური დაავადების შემთხვევაში წინ უსწრებს სხვა სიმპტომებს და ნიშნებს  [61].

ურეთრიტი და აღმავალი ინფექციები

მენინგოკოკები იზოლირებულია ურეთრიდან და შეიძლება წარმოადგენდეს ეტიოლოგიურ აგენტს ურეთრიტის ზოგიერთ შემთხვევაში [62-66]. მიუხედავად იმისა, რომ მენინგოკოკური ურეთრიტი ძალზედ იშვიათია, როგორც ჩანს, გახშირდა 1970-იანი წლების შემდეგ [66]. მენინგოკოკური უროპათიური არაინკაფსულირებული კლონი (კლონური კომპლექსი 11, ხაზი 11.2) იდენტიფიცირებულია გაზრდილი სიხშირით, როგორც მენინგოკოკური ურეთრიტის მიზეზი მამაკაცებში, რომლებსაც აქვთ სექსი მამაკაცებთან [67,68].

მენინგოკოკური ურეთრიტი გვხვდება როგორც მამაკაცებში, ასევე ქალებში და მისი კლინიკური გამოხატულებები შეიძლება  არ განსხვავდებოდეს მწვავე გონოკოკური ურეთრიტის კლინიკური გამოხატულებებისაგან [65,66]. მენინგოკოკს შეუძლია გამოიწვიოს აღმავალი ინფექცია, მათ შორის ეპიდიდიმიტი მამაკაცებში და მენჯის ანთებითი დაავადება ქალებში. ერთ კვლევაში რომელშიც მონაწილეობდა 383 ისეთი მამაკაცი, რომლებსაც აქვთ სექსი მამაკაცებთან, გამომწვევი აგენტი გამოყოფილ იქნა 35% შემთხვევებიდან, მაგრამ ამ დაავადების გამომწვევი აგენტების 94 % გამოყოფილ იქნა  ფარინქსიდან; სწორი ნაწლავიდან ან ურეთრიდან დადებითი კულტურები იშვიათად იყო წარმოდგენილი (6 და 1 პროცენტი, შესაბამისად) [64]. ამ კვლევის საფუძველზე გაჩნდა მოსაზრება, რომ ორგანიზმის ურეთრალური ათვისება ხდებოდა ოროგენიტალური სქესის შემდეგ.

იმუნური კომპლექსის დაავადება

მენინგოკოკური დაავადების გამოჯანმრთელების ფაზაში განვითარებული რიგი გართულებები ასოცირდება იმუნურ კომპლექსებთან (იხ. „ართრიტი“  და „პერიკარდიტი“იხ ზემოთ). პუბლიკაციაში, რომელიც აღწერს ბავშვებს, რომლებიც გამოჯანმრთელდნენ მენინგოკოკური სეფსისისგან, ნათქვამია, რომ გამოჯანმრთელების დროს 15,3 % ჰქონდა იმუნურ კომპლექსთან დაკავშირებული გართულება. მათ შორის წარმოდგენილი იყო:

1. ვასკულიტი (8,4 %),

2. პლევრიტი (3,8 %) და

3. ართრიტი (13,8 %).

ამ პოპულაციაში, ეს გართულებები წარმოიშვა  დაავადების დაწყებიდან 4-დან 10 დღემდე ვადაში და ზოგადად ასოცირებული იყო ცხელებასა და სისხლის თეთრი უჯრედების რაოდენობის მატებასთან [69].

ოკულტური ბაქტერიემია

მენინგოკოკური ბაქტერიემია იშვიათად ხდება სეფსისის გარეშე [2,8]. კლინიკაში პაციენტის მიღება ძირითადად ხდება ზედა სასუნთქი გზების დაავადების ან ვირუსული ეგზანთემის გამო. პაციენტები გამოჯანმრთელდებიან სპეციფიური ანტიმიკრობული თერაპიის გარეშე და  მოგვიანებით აღინიშნება სისხლის კულტურები, როგორც დადებითია N. meningitidis-თვის. ერთი შემთხვევის მოხსენებაში აღნიშნულია სამი ბავშვი ასეთი ფარული ბაქტერიემიით, რომლებიც სპონტანურად გამოჯანმრთელდნენ მენინგოკოკური ბაქტერიემიისგან  ანტიბიოტიკების გარეშე; ამ ბავშვებში ბაქტერიემიის დონე დაბალი იყო [70].

შეჯამება

1. Neisseria meningitidis არის ბავშვებსა და მოზარდებში ბაქტერიული მენინგიტის წამყვანი მიზეზი, საერთო სიკვდილიანობის მაჩვენებლი 13 პროცენტია და ის არის მეორე, საზოგადოებაში შეძენილი ბაქტერიული მენინგიტის  ყველაზე გავრცელებული მიზეზი. მენინგოკოკური დაავადების კლინიკური გამოვლინებები ფრიად მრავალფეროვანია,  იგი შეიძლება გამოვლინდეს გარდამავალი ცხელებით და  ბაქტერიემიით, ასევე ფულმიმანტური დაავადებითაც, რომელსაც შესაძლოა, კლინიკური სიმპტომების დაწყებიდან  რამდენიმე საათში სასიკვდილო გამოსავლი  მოჰყვეს.

2. მწვავე სისტემური მენინგოკოკური დაავადება ყველაზე ხშირად ვლინდება სამი სინდრომით: 1. მენინგიტი, 2. მენინგიტი თანმხლები მენინგოკოკცემიით, 3. მენინგოკოცემია მენინგიტის კლინიკური ნიშნების გამოხატულების გარეშე

3. N. meningitidis-ით გამოწვეული მენინგიტის ტიპიური საწყისი გამოვლინებასხვაგვარად ჯანმრთელ პაციენტში მოიცავს ცხელების, გულისრევის, ღებინების, თავის ტკივილის, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითების და მიალგიის უეცარ დაწყებას.

4. მიალგია შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი სადიფერენციაციო მახასიათებელი და იგი ზოგჯერ საკმაოდ ინტენსიურია.  ჩვეულებრივ უფრო მტკივნეულია, ვიდრე სხვა ვირუსული ინფექციის დროს განვითარებული მიალგიები. დაავადების პროგრესირება, როგორც წესი, საკმაოდ სწრაფია, ჯანმრთელობის მდგომარეობიდან მძიმე დაავადებაზე გადასვლა შესაძლებელია მოხდეს რამდენიმე საათში.

5. ფარინგიტის წინა სიმპტომებმა, რომელიც მენინგოკოკური მენინგიტის დროს არაჩირქოვანია, შეიძლება გამოიწვიოს სტრეპტოკოკური ფარინგიტის არასწორად დიაგნოსტირება. თუმცა, მენინგოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ, ან მალე უვითარდებათ დაავადება, რომელიც ძალიან მძიმეა და დიაგნოზი სწრაფადვე ხდება ნათელი.

6. ინფექციის კლინიკური გამოხატულებები ფართო დიაპაზონში მერყეობს, საჭიროა საეჭვო ნიშნების უფრო გულდასმით გამოვლენა და დაავადების ნიშნების ფრთხილად ძიება დიაგნოზის დასადგენად, განსაკუთრებით ეპიდემიის არარსებობის შემთხვევაში.

7. მიუხედავად იმისა, რომ მენინგოკოკური დაავადების მქონე პაციენტების საწყისი კლინიკური ნიშნები მსგავსია მრავალი ჩვეულებრივი, თვითლიმიტირებადი ვირუსული ინფიექციისა, პირველადი ჯანდაცვის განყოფილებაში, ადრეული სეფსისის ნიშნებით უნდა მოხდეს იმ პაციენტების დიფერენცირება, რომელიც საჭიროებენ კლინიკურ მონიტორინგს.

8. ფიზიკური გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს ფრთხილად. უნდა მოხდეს პეტექიების და ექკიმოზების ინტენსიური ძებნა. პაციენტი უნდა შემოწმდეს  სრულყოფილად ტანსაცმლის გარეშე.

9. ფიზიკური გამოკვლევა ასევე უნდა მოიცავდეს მენინგეალური გაღიზიანების პროვოკაციულ ტესტებს, როგორიცაა კერნიგის და ბრუდინსკის ნიშნები. თუმცა, მენინგიტის ნიშნების არარსებობა არ გამორიცხავს სისტემური მენინგოკოკური ინფექციის დიაგნზს.

10. მენინგოკოკური მენინგიტის გამოვლინებებს შორის შოკური მდგომარეობა ხშირად წამყვანია.

11. რიგი გართულებები დაფიქსირდა მენინგოკოკური მენინგიტით დაავადებულ პაციენტებში, როგორც დაავადების საწყის ეტაპზე, ასევე, უფრო ხშირად, დაავადების შემდგომ – გამოჯანმრთელების ფაზაში. აღნიშნული გართულებები მოიცავს იმუნურ კომპლექსებთან დაკავშირებულ  ისეთ გართულებებს, როგორიცაა ართრიტი, პლევრიტი, ვასკულიტი და პერიკარდიტი.

12. მენინგოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებში ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად სიკვდილიანობა წარმოდგენილია დაახლოებით 10-15 პროცენტ შემთხვევაში.