სტატია ნათარგმნია აფთუდეითის სამედიცინო ბაზიდან. თარგმნა ნანო შვანგირაძე

შესავალი

გველის ნაკბენები მნიშვნელოვან ავადობასა და სიკვდილიანობას იწვევს მთელ მსოფლიოში, განსაკუთრებით სამხრეთ და სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში, სუბსაჰარის აფრიკასა და ლათინურ ამერიკაში [1]. შხამიანი გველები ფართოდ არიან გავრცელებულნი მთელ მსოფლიოში  და მათი შხამის შედეგად გამოწვეული კლინიკური ეფექტები ხშირად ძალიან ჰგავს ერთმანეთს, თუნდაც გველები სხვადასხვა კლასების წარმომადგენლები იყვნენ. ამ თემაში განხილული იქნება მსოფლიოში გავრცელებული გველის ნაკბენების მართვა,  თემა არ მოიცავს შეერთებულ შტატებში გავრცელებული გველების ნაკბენებს.

პირველადი დახმარება

გველის ნაკბენის შემთხვევაში პირველადი დახმარება მიზნად ისახავს შხამის გავრცელების შემცირებას და შესაბამის სამედიცინო ცენტრში გადაყვანის დაჩქარებას.

ზოგადი პრინციპები — მიუხედავად იმისა, რომ მტკიცებულებები შეზღუდულია, გველის ნაკბენის მსხვერპლთა პირველადი დახმარების ზოგადად მიღებული საფეხურები შემდეგია: [2-5]:

● პაციენტი უნდა გაიყვანოთ გველის ტერიტორიიდან. შეინარჩუნეთ სიმშვიდე, პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს მოსვენებულ მდგომარეობაში რაც შეიძლება უძრავად.

● გველის იდენტიფიცირება მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა სცადოთ, თუ ეს უსაფრთხოა როგორც პაციენტისთვის, ასევე მაშველისთვის და არ დააგვიანებს პაციენტის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში გადაყვანას. გველს ან გველის ნაწილებს პირდაპირ არ უნდაშეეხოთ. ახლახან მოკლულ გველებში კბენის რეფლექსი შეიძლება შენარჩუნებული დარჩეს და განმეორებითი „კბენის“ საშუალება მიეცეს [3]. უსაფრთხო მანძილიდან გადაღებული ფოტოსურათი შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს გველის იდენთიფიცირების მიზნით.

● დაზიანებული კიდურიდან მოაშორეთ ნებისმიერი სამკაული ან ფეხსაცმელი. შეგიძლიათ დატოვოთ ტანსაცმელი, რომელიც არ არის მჭიდრო და არ იწვევს სისხლის მიმოქცევის დარღვევას.

● სხეულის დაზიანებული ნაწილი უნდა იყოს იმობილიზებული ფუნქციურ მდგომარეობაში (ცხრილი7 და სურათი1). გულის დონესთან მიმართებაში კბენის ჭრილობის რეკომენდებული სიმაღლის შესახებ შეზღუდული მტკიცებულებები არსებობს. ექსპერტების რეკომენდაციები განსხვავდება ადგილობრივი დაზიანების მოსალოდნელი ხარისხისა და სისტემური ტოქსიკურობის მიხედვით. იმ რეგიონებში,  სადაც შხამიანი გველის კბენა იწვევს ძირითადად ადგილობრივ ქსოვილთა მძიმე დაზიანებას და შედარებით იშვიათად – ორგანიზმის ზოგად (სისტემურ) ეფექტებს   (მაგ ჩრიდილოეთ ამერიკა), კბენის ადგილი შეიძლება მოთავსდეს გულის დონეზე, რათა შემცირდეს ადგილობრივი შეშუპება, მაგრამ არ გაძლიერდეს შხამის გავრცელება მთელ ორგანიზმში. თუმცა, იმ ადგილებში, სადაც ნეიროტოქსიკურობა სავარაუდოა და ადგილობრივი ქსოვილების ეფექტები მეორეხარისხოვანია (მაგ. ავსტრალია), ლიმფით შხამის შეწოვის შესანელებლად ნაკბენი ჭრილობა გულის დონეზე დაბლა უნდა იყოს.

ცხრილი 7

სახსრების ოპტიმალური (ფუნქციური) მდებარეობები

სპლინტი	პოზიცია
ხელისგულის მხარე	წინამხარი ნეიტრალურ მდგომარეობაში (ცერა თითი ზემოთ), მაჯა 20 გრადუსით მოხრილი
ულნარული/რადიალური ღარის მხარე	წინამხარი ნეიტრალურ მდგომარეობაშია. მაჯა ოდნავ გაშლილია — დაახლოებით 20 გრადუსით. თითების ძირითადი სახსრები (MCP) მოხრილია დაახლოებით 50 გრადუსით. შუა სახსრები (PIP) ოდნავ მოხრილია — დაახლოებით 10 გრადუსით, ხოლო თითების ბოლო სახსრები (DIP) სრულად გაშლილია.
ცერის იმობილიზაცია	წინამხარი ნეიტრალურ პოზიციაში; მაჯა — 25° ექსტენზიაში; უზრუნველყოფილია ცერ–საჩვენებელი თითის ოპოზიცია და ცერისა და წინამხრის სწორი განლაგება.
მხრის შიდა ფიქსაცია	იდაყვი 90 გრადუსით მოხრილ მდგომარეობაში, წინამხარი ნეიტრალურ პოზიციაში, მაჯა ნეიტრალურ მდგომარეობაში.
მუხლი	მუხლი — მაქსიმალურად ექსტენზიაში, საჭიროების შემთხვევაში 0–15° ფლექსია.
კოჭის გცერდითი და უკანა ფიქსაცია	კოჭი 90 გრადუსი

MCP: მეტაკარპოფალანგიალური; PIP:პროქსიმალური ინტერფალანგეალური; DIP:დისტალური ინტერფალანგეალური.

ხელის უსაფრთხო პოზიცია

უსაფრთხო პოზიციაში მაჯა 20° ექსტენზიაშია,
MCP (მთავარი ფალანგების) სახსრები 90°-ით მოხრილია,
რაც შეეხება PIP და DIP (შუა და ბოლო ფალანგების) სახსრებს — ისინი სრულად გაშლილია.

●შექმენით იმობილიზატორი ნებისმიერი მყარი ობიექტიდან (მაგ. ხის რბილი ნაჭერი ან ხის ტოტი, დახვეული გაზეთი, საძილე ტომრის ბალიში ან ზურგჩანთის ჩარჩო) დაამაგრეთ კიდური შემდეგნაირად:

• ფეხი უკანა მხარეს დაჭიმეთ გაშლილ მგომარეობაში, ტერფისა და მუხლის იმობილიზაციის მიზნით.

• ხელი უნდა დაფიქსირდეს შიგნით (იმობილიზაციის სამაგრით) იდაყვამდე და შემდეგ დაედოს სლინგი/სამაჯური რომ ხელი კისერზე ჩამოეკიდოს.

● პაციენტი რაც შეიძლება სწრაფად გადაიყვანეთ უახლოეს სამედიცინო დაწესებულებაში.

● არ მისცეთ დაზარალებულს სიარულის უფლება, ქვედა კიდურებზე ნაკბენის ჭრილობების შემთხვევაში,  რადგან ფიზიკურმა დატვირთვამ და ადგილობრივი კუნთების შეკუმშვამ შეიძლება გაზარდოს გველის შხამის შეწოვა.

● არ დაამუშაოთ ჭრილობა, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც საჭიროა ნაზი სახვევის გაკეთება ან, თუ ჩვენებაა  და საჭიროა, წნევის იმობილიზაცია ან  საფენის წნევით განთავსება.

● არ მიიღოთ ალკოჰოლი და ნებისმიერი პრეპარატი (მაგალითად, ასპირინი და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტები), რომლებმაც შეიძლება ხელი შეუშალონ კლინიკურ შეფასებას ან მკურნალობას.

წნევით იმობილიზაცია — აფთუდეითის მიხედვით რეკომენდებულია, რომ პაციენტებს, რომლებსაც ნაკბენი აქვთ იმ სახეობების წარმომადგენლების მიერ, რომელთა შხამები იწვევს დამბლას, მცირედ ან საერთოდ არ აზიანებს ადგილობრივ ქსოვილებს (მაგ. ავსტრალიური ელაპიდები, კრეტები (სურათი1), ზოგიერთი წმინდა ნეიროტოქსიკური კობრა, მარჯნის გველები ან სამხრეთ ამერიკული ჭინჭრის გველები), რომელთა შემთხვევაშიც  სამედიცინო დაწესებულებაში გადაყვანა ხანგრძლივდება, უნდა ჩაუტარდეს წნევით იმობილიზაცია (სურათი2), მხოლოდ იმობილიზაციის ნაცვლად. წნევის სახვევი და იმობილიზაცია (PBI) არ არის რეკომენდებული იმ გველების იმ სახეობების ნაკბენის დროს, რომელთა შხამი ასოცირდება მნიშვნელოვან ადგილობრივ ქსოვილების ნეკროზთან (მაგ. კობრას ბევრი სახეობა, გველგესლა, ორმოს გველგესლა და ჭინჭრის გველები). ამ პაციენტებში ტოქსინის ლოკალიზაციამ შეიძლება გააუარესოს ქსოვილების დაზიანება და შესაძლოა გაზარდოს კომპარტმენტის წნევა.

სურათი 1. ინდური ცისფერი კრეტი  (Bungarus caeruleus)

               სურათი 2.

PBI-ს კიდურზე დადება შემდეგი ნაბიჯებისგან შედგება (სურათი 2) [6]:

● არ გაიხადოთ ტანსაცმელი.

● მოერიდეთ დაზიანებული კიდურის ზედმეტ მოძრაობას.

● პაციენტი მოსვენებულ მდგომარეობაშია და დაზიანებული კიდური გულის ქვემოთაა, შემოახვიეთ კიდური ელასტიური ბინტით ქვედა ნაწილიდან ზედა ნაწილამდე.

● თუ ელასტიური ბინტი არ არის ხელმისაწვდომი, გამოიყენეთ კოლგოტები ან სხვა ტანსაცმელი, რომელიც ფართო ზოლებად არის დახეული.

● დარწმუნდით, რომ ბინტი მკვრივია და იგივე სიმჭიდროვე აქვს, როგორც დაჭიმული ტერფის შეხვევისას, მაგრამ მხოლოდ ორი თითის გავლის საშუალებას იძლევა. შეამოწმეთ და დარწმუნდით რომ დისტალური პულსი შეიგრძნობა.

● ნებისმიერი მყარი საგნისგან (მაგ. ხის რბილი ნაჭერი ან ხის ტოტი, დახვეული გაზეთი, საძილე ტომრის ბალიში ან ზურგჩანთის ჩარჩო) დაამზადეთ ფიქსატორი და დააკარით კიდურზე შემდეგნაირად:

• ფეხი უკანა მხარეს დააკარით გაშლით, ტერფისა და მუხლის
  იმობილიზაციისთვის.

• ხელი იდაყვთან დაფიქსირეთ და დაამაგრეთ სლინგზე.

● არ მოხსნათ ფიქსატორი მანამ, სანამ პაციენტი საავადმყოფოში არ მოხვდება და შხამის საწინააღმდეგო საშუალების შეყვანის საკითხი არ გადაწყდება [7].

ამ წესიდან ერთი გამონაკლისი არსებობს, თუ აშკარაა, რომ სახვევი იმდენად მჭიდროა, რომ აფერხებს სისხლის მიმოქცევას (ანუ, დისტალური პულსი მნიშვნელოვნადაა შესუსტებული) ეს სიტუაცია შეიძლება წარმოიშვას, მაშინ თუ წნევის იმობილიზაცია არასწორად არის გამოყენებული ან ადგილობრივმა შეშუპებამ გაზარდა სახვევის დაჭიმულობა. თუ საბოლოო დახმარების დრო აღემატება დისტალური კიდურის გახანგრძლივებული ანოქსიის ატანის სავარაუდო უნარს, სახვევი ფრთხილად უნდა შეხსნათ დისტალური ცირკულაციის უზრუნველსაყოფად და სისტემური შხამის შეწოვის თავიდან ასაცილებლად. PBI ტექნიკას ფართო მხარდაჭერა აქვს ავსტრალიაში, სადაც ელაპიდის გველის ტოქსინები ძირითადად იწვევს ნეიროტოქსიკურობას და/ან კოაგულოპათიას ქსოვილების ნეკროზის გარეშე და სადაც შეიძლება მნიშვნელოვანი შეფერხებები იყოს სამედიცინო დაწესებულებებში გადაყვანისას [4,8].

მისი პოტენციური ეფექტურობა პირველად დემონსტრირებული იქნა მაიმუნებზე ჩატარებულ კვლევებში, რომლებიც იყენებდნენ ვეფხვისებრი გველის შხამს (Notechis scutatus) მაღალი სისტემური ტოქსიკურობით [9]. ნაკბენი კიდურის იმობილიზაციამ და დაახლოებით 55 მმ.ვწყ.სვ. წნევის გამოყენებამ გამოიწვია შხამის სისტემური შეწოვის მნიშვნელოვანი შეფერხება. ადამიანის შემთხვევების ანგარიშებში ასევე აღწერილია შხამის სისტემური შეწოვის დრამატული სარგებელი ექვს საათამდე შეფერხებით [10,11]. თუმცა, არ არსებობს დამაჯერებელი მტკიცებულება, რომ წნევის იმობილიზაცია აუმჯობესებს გველის ნაკბენის შედეგებს ადამიანებში [4,8].

PBI-ის პოტენციური სარგებლის შეფასებისას ძირითადი გასათვალისწინებელი ფაქტორებია საერთო გამოყენება და სწორი ტექნიკა. შემთხვევების სერიები მიუთითებს, რომ ავსტრალიაში გველის ნაკბენის სამკურნალოდ ნამკურნალები პაციენტების მხოლოდ 30-დან 70 პროცენტამდე  შემთხვევებში  გამოიყენეს PBI, მიუხედავად იმისა, რომ ამ რეგიონში მისი გამოყენებაზე დიდი აქცენტი კეთდება [12,13]. გარდა ამისა, კვლევებში, რომლებშიც შეფასდა არაპროფესიონალი მოხალისეებისა და ჯანდაცვის პროვაიდერების ინტენსიური ტრენინგის შედეგები, აღმოჩნდა, რომ სახვევის სათანადო წნევა მიიღწევა მხოლოდ შემთხვევების დაახლოებით 25-50 პროცენტში [14,15].

მიუხედავად ამისა, როდესაც სწორად გამოიყენება გველის იმ სახეობების ნაკბენების დროს, რომლებიც არ იწვევენ ლოკალურ ქსოვილების დაზიანებას, ნაკლებად სავარაუდოა, რომ იგი ზიანის მომტანია და უფრო მეტიც, შეიძლება სასარგებლოც კი იყოს.

მეთოდები რომელიც თავიდან უნდა იქნეს აცილებული — შემდეგი მეთოდები, მიუხედავად იმისა, რომ წარსულში ფართოდ გამოიყენებოდა და ზოგიერთი ავტორების მიერ იყო მოწოდებული, ეს მეთოდები უფრო მეტ ზიანს აყენებს დაზარალებულს, ვიდრე სიკეთე მოაქვს და ამიტომ მათი თავიდან აცილება აუცილებელია [3,16,17]:

● ნაკბენის გაკვეთა და ორალური შეწოვა

● მექანიკური შეწოვის მოწყობილობები

● კრიოთერაპია

● ქირურგია

● ელექტროშოკური თერაპია

● ტურნიკეტები

ტურნიკეტები და ორალური შეწოვა მკაცრად არ არის რეკომენდებული, რადგან  შეუძლიათ ნერვების, მყესების და სისხლძარღვების დაზიანება და ინფექციის გამოწვევა [3,18,19]. გარდა ამისა, შეწოვის გზით შხამის მოცილება მინიმალურია, ადამიან მოხალისეებში მექანიკური შეწოვის მოწყობილობით შხამის იმიტირებული ექსტრაქციის კვლევაში გამოვლინდა, რომ აღნიშნულმა მეთოდმა სხეულის მთლიანი დატვირთვა მხოლოდ 2 პროცენტით შეამცირა [20]. ადგილობრივი შეწოვის მოწყობილობები ქმნიან მნიშვნელოვან უარყოფით წნევას, რამაც შეიძლება დააზიანოს მიმდებარე ქსოვილები და პოტენციურად გააძლიეროს შხამის შეწოვა ადგილობრივი ქსოვილების დაზიანების გაზრდით.

ტურნიკეტებმა შეიძლება შეაჩერონ არტერიული სისხლის მიმოქცევა და გამოიწვიონ მნიშვნელოვანი იშემიური დაზიანება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ისინი დიდი ხნის განმავლობაში რჩება  ფიქსირებული[3,17].

მართვა

მიდგომა — სუნთქვის დათრგუნვისა და შოკის გადაუდებელი მართვა, რასაც შემდგომში მოჰყვება შხამის საწინააღმდეგო საშუალების დროული შეყვანა, შესაძლებლობის შემთხვევაში, შესაბამისი ჩვენებების მქონე პაციენტებისთვის, წარმოადგენს ძირითად საწყის ჩარევებს გველის ნაკბენის მქონე პაციენტებში.

საწყისი სტაბილიზაცია — გველის ნაკბენის მსხვერპლთა ადრეული მოვლა უნდა იყოს ორიენტირებული სიცოცხლისთვის საშიში სუნთქვის დათრგუნვის, გულის უკმარისობის ან შოკის მქონე პაციენტების მხარდაჭერაზე. ეს შეიძლება მოიცავდეს გულ-ფილტვის რეანიმაციას (CPR), გულის გაჩერების შემთხვევაში. თუ პაციენტს აქვს  წნევით დამწოლი სახვევი და იმობილიზებულია (PBI), მაშინ ის არ უნდა მოიხსნას  საწყისი შეფასებისას, სტაბილიზაციისა და საჭიროების შემთხვევაში შხამის საწინააღმდეგო საშუალების შეყვანის დასრულებამდე.

სუნთქვის უკმარისობა — სიცოცხლისთვის საშიში დამბლა სუნთქვის დათრგუნვით მოითხოვს სასუნთქი გზების სწრაფ დაცვას და სუნთქვის მხარდაჭერას შემდეგნაირად:

●სასუნთქი გზები — ნეიროტოქსიკური შხამით ინტოქსიკაციით გამოწვეული სასუნთქი გზების ობსტრუქცია ან სუნთქვის უკმარისობა მოითხოვს სასუნთქი გზების დაუყოვნებლივ მხარდაჭერას ჟანგბადით და ტომარიანი-ნიღბით ვენტილაციას, რასაც მოჰყვება სწრაფი ინტუბაცია (RSI). კოაგულოპათიის პოტენციალის გამო, ინტუბაცია უნდა ჩატარდეს ფრთხილად, რათა თავიდან იქნას აცილებული ტრავმული სისხლდენა.

ამ პაციენტებში RSI-სთან დაკავშირებული ძირითადი მოსაზრებები მოიცავს შემდეგს[17]:

• კლინიცისტებმა უნდა უზრუნველყონ შესაბამისი სედაცია, რადგან ეს პაციენტები, როგორც წესი, სრულად გონზე არიან.

• კუნთების რელაქსანტების საჭიროება უნდა შეფასდეს თითოეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად, რადგან ისინი შეიძლება ზედმეტი იყოს მძიმე ნეიროტოქსიკური მოწამვლის დროს და დამატებითი პარალიზური საშუალებების დანიშვნამ შეიძლება შეცვალოს კლინიკური სურათი.

• ატროპინის მიღების საკითხი უნდა შეფასდეს თითოეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებსაც RSI-სთვის ატროპინი, როგორც წესი, არ ეძლევათ. მაგალითად, მამბას ნაკბენის დროს მსხვერპლებს შეიძლება ჰქონდეთ ჰიპერსალივაცია შხამის ანტიქოლინესტერაზული მოქმედების გამო, რომლებსაც შეიძლება დასჭირდეთ ატროპინი RSI-ს დროს სეკრეციის კონტროლისთვის.

● სუნთქვა – როდესაც ეს შესაძლებელია, სუნთქვის უკმარისობის მოსალოდნელი ნიშნების გამოსავლენად უნდა ჩატარდეს ნახშირორჟანგის საბოლოო გაზომვა და მაქსიმალური ჩასუნთქვისა და ამოსუნთქვის ძალების ხშირი შეფასება. პულსოქსიმეტრიით ან არტერიული სისხლის აირების გაზომვით აღმოჩენილი ოქსიგენაციის შემცირება გვიანი აღმოჩენაა და ადრეულ დიაგნოსტირებას ვერ ახდენს.

ჟანგბადი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული ნეიროტოქსიკური ინტოქსიკაციის საეჭვო პაციენტებში, რომლებიც არ საჭიროებენ სასუნთქი გზების დაუყოვნებლივ მართვას. ჟანგბადის თერაპიით სუნთქვის უკმარისობის ნიშნების გამოვლენა შეიძლება შეფერხდეს. თუმცა ნეიროტოქსიკურობის სხვა კლინიკური ნიშნები, როგორც წესი, უფრო ადრე ვლინდება (განსაკუთრებით ბულბალური დამბლა, რომელიც, როგორც წესი, თავდაპირველად ორმხრივი ფტოზის სახით ვლინდება). ჰიპოვენტილაციით გამოწვეული ჰიპოქსია ინტუბაციას მოითხოვს.

შოკი — კოაგულოპათიის შედეგად გამოწვეული სისხლდენის, ნაკბენ კიდურში სითხის გადაადგილების და/ან ვაზოდილატაციის ან მიოკარდიუმის დეპრესიის შედეგად გამოწვეული შხამის პირდაპირი ზემოქმედების შედეგად გამოწვეულმა ჰიპოვოლემიამ შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული შოკი ჰიპოტენზიით [21]. ამ პაციენტებს ესაჭიროებათ მკურნალობა დაბალანსებული კრისტალოიდური ხსნარით ან სისხლის სწრაფი ინფუზიით (სისხლდენის ხარისხისა და ჰემატოკრიტის მისაღებ დონეზე შესანარჩუნებლად) და თუ შოკი  შექცევადი არაა და ცენტრალური ვენური წნევა დაბალია, ამ შემთხევაში გამოიყენება ვაზოპრესორები.

ჩვენი გამოცდილებით,  განსაკუთრებით ბავშვებში, ავადმყოფებში ან ხანდაზმულებში, სითხით გადატვირთვა და კარდიორესპირატორული დეკომპენსაცია, როგორიცაა ფილტვის შეშუპება, ზოგჯერ შეიძლება განვითარდეს მკურნალობის დაწყებიდან რამდენიმე საათის შემდეგ, როდესაც ნაკბენ კიდურში თავდაპირველად დაგროვილი სითხე ხელახლა შედის სისხლის მიმოქცევაში. ამრიგად, როდესაც ეს შესაძლებელია, გველის ნაკბენის და შოკის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ცენტრალური ვენური წნევის მკაცრი მონიტორინგი სითხით რეანიმაციის დროს.

კომა — პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ დაგვიანებული სიმპტომური გამოხატულება ნებისმიერი გველის ნაკბენის შემდეგ, რომელსაც შეუძლია გამოიწვიოს ნეიროტოქსიკური დამბლა, მათ შორის მრავალი ავსტრალიური ელაპიდი, ზოგიერთი კობრა, კრაიტი, მარჯნის გველი და სამხრეთ და ცენტრალური ამერიკის ზოგიერთი ჩხრიალა გველი, მოწამლულ პაციენტს შეიძლება აღენიშნებოდეს მძიმე ნეიროტოქსიკურობა და ვერ შეძლოს გველის კბენის ისტორიის მოყოლა. ამ შემთხვევაში, პაციენტს შეიძლება აღენიშნებოდეს ზოგიერთი ნიშანი, რომელიც ცრუდ მიანიშნებს კატასტროფულ ტვინის დაზიანებაზე, როგორიცაა ფიქსირებული გაფართოებული გუგები, ღრმა მყესების რეფლექსების არარსებობა, აბსტინენციის სინდრომის ან სხვა რეაქციის არარსებობა მტკივნეულ სტიმულებზე და სუნთქვის უკმარისობა (ცხრილი 8).

ცხრილი 8.

ტოქსიკოლოგიური ტვინის სიკვდილის იმიტაციები

ნეიროტოქსიკური გველის ნაკბენით გამოწვეული ინტოქსიკაცია (კობრის, კრაიტის, გველგესლას და კორალის გველების ზოგიერთი სახეობა)

ბაკლოფენი

ბუპროპიონი

ბენზოდიაზებინები (ალპრაზოლამი, ლორაზეპამი)*

ბარბიტურატები (ფენობარბიტალი)

გულყრის საწინააღმდეგო მედიკამენტები(ვალპროატის მჟავა¶, კარბამაზებინი¶)

ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები (ამიტრიპტილინი, დექსოპინი, ამოქსაპინი)

ალკოჰოლი (ეთანოლი, ეთილენ გლიკოლი¶)

ორგანოფოსფატები (ფორატი, თიაკლოპრიდი)

მაგნიუმის სულფატი

მეპრობომატი

ზოლპიდემი

ბრეტილიუმი

ლიდოკაინი

ნეირომუსკულარული ბლოკატორები  (სუქცინილქოლინი, ტეტროდოქსინი)

აღნიშნული აგენტები/ტოქსინები,  იწვევენ ისეთ გამოვლინებებს რომლებიც გამოკვლევისას, ტვინის სიკვდილს გავს(ანუ კომა ტვინი სღეროს ზოგიერთი ან ყველარეფლექსის გარეშე) და პაციენტი საბოლოოდ სრულად გამოჯანმრთელდება. ტოქსიკოლოგიური სკრინინგები საკმარისად სრულყოფილი არ არის ყველა ნივთიერების გამოსავლენად. ამიტომ, რეკომედებულია დეტალური ანამნეზის შეგროვება და მიზანმიმართული ტოქსიკოლოგიური კვლებების ჩატარება. თუ არსებობს ეჭვი უკიდურესად დიდი დოზით წამლის ან ტოქსინის მიღებაზე, დაგვიანებულ შეწოვაზე ან გამოდევნაზე, ელიმინაციის გაჯერებად კინეტიკაზე, ან სხვა ნივთიერებებთან ურთიერთქმედებაზე, აუცილებელია დაელოდონ ხანგრძლივ პერიოდს – მინიმუმ ხუთი წამლის ნახევარგამოყოფის დროის გადაჭარბებით. იმ პაციენტებში, სადაც ტვინის სიკვდილი განიხილება, მაგრამ ინტოქსიკაცია ბოლომდე არ არის გამორიცხული (მაგალითად, ნორმალური ტვინის გამოსახულების ფონზე), აუცილებებლია სამედიცინო ან კლინიკური ტოქსიკოლოგის კონსულტაცია.  

* სხვასედატიური/ჰიპნოზური/ანტიფსიქოზური საშუალებების მასიური დოზის გადაჭარბების შემთხვევაშიც შეიძლება ტვინის სიკვდილის იმიტაცია მოხდეს.

¶ ნეიროვიზუალიზაციისას ტვინის შეშუპების ცალკეული შემთხვევები სრული ან ნაწილობრივი გამოჯანმრთელებით.

სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერისა და სისხლში გლუკოზის სწრაფი გაზომვის გარდა, ჰიპოგლიკემიის გამოსარიცხად, ამ პაციენტებს ხშირად ესაჭიროებათ ნეიროვიზუალიზაცია, როდესაც ეს შესაძლებელია, ტრავმის ან ინსულტის შესაფასებლად. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტი მომაკვდავი ჩანს, შეიძლება მაინც იყოს გონზე და დასჭირდეს შესაბამისი სედაცია და ტკივილის მართვა. უზრუნველყავით პაციენტის დამშვიდება, რადგან ეს პაციენტები შეიძლება შეშინებულები იყვნენ, მაგრამ ვერ ახერხებდნენ შიშის გამოხატვას.

ადგილობრივად ჭრილობის მოვლა — თუ ნაკბენზე დადებითი წნევით სახვევია განთავსებული და პაციენტს აღენიშნება სიცოცხლისთვის საშიში შხამის მოქმედების ნიშნები, საავადმყოფოს პერსონალმა არ უნდა მოხსნას იგი მონიტორინგის, სრული შეფასების და საჭიროების შემთხვევაში, ინტრავენური (IV) შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღებამდე. პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ სერიოზული შხამის კლინიკური ნიშნები, მაგრამ აღენიშნებათ სახვევით გამოწვეული კიდურის იშემიური დაზიანების ნიშნები, საწყისი შეფასების ფარგლებში ფრთხილად უნდა მოიხსნას ზედმეტად მჭიდრო სახვევი. თუმცა, შეიძლება განვითარდეს შხამის მოქმედების  ნიშნები და კლინიცისტი მზად უნდა იყოს დაუყოვნებლივ მოახდინოს მკურნალობა შხამის საწინააღმდეგოთი და სხვა თერაპიული საშუალებებით [16].

თუ შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი არ არის ნაჩვენები, მაშინ სახვევი პირველადი დახმარების სახით უმეტეს შემთხვევაში უნდა მოიხსნას. გამონაკლისია ავსტრალია და ახალი გვინეა, სადაც მიღებული პრაქტიკაა სახვევის შენარჩუნება სისხლის ანალიზის  შედეგების მიღებამდე, რაც ძირითადად კოაგულოპათიაზეა ფოკუსირებული, ხშირად პირველად D-დიმერის მნიშვნელოვანი მატებაა გამოხატული. თუ სისხლის ანალიზებმა აჩვენა კოაგულოპათია, უნდა ჩატარდეს შესაბამისი ანტივენომის შეყვანა, რის შემდეგაც უნდა მოხდეს PBI-ის (Pressure Bandage Immobilisation — წნევითი ბანდაჟი იმობილიზაციით) მოხსნა.
თუ სისხლის ანალიზები ნორმალურია, მაშინ შესაძლებელია PBI-ის მოხსნა და ანალიზების განმეორება დაახლოებით ერთი საათის შემდეგ.

თუ PBI პირველადი დახმარება ეფექტურად იყო გამოყენებული, მისი მოხსნის შემდეგ შესაძლოა განვითარდეს მძიმე ენვენომაცია, სწრაფად ან მცირე დაგვიანებით. ამას შეიძლება მოჰყვეს უეცარი და პოტენციურად კატასტროფული კოლაფსი, მათ შორის გულის გაჩერება (განსაკუთრებით ავსტრალიური ყავისფერი გველის— Pseudonaja გვარის—ნაკბენის შემდეგ), იმ პაციენტებშიც კი, რომლებსაც შემოსვლისას სისტემური ენვენომაციის ნიშნები არ აღენიშნებოდათ და მკურნალმა კლინიცისტებმა უნდა უზრუნველყონ ადეკვატური მონიტორინგი, რათა დაუყოვნებლივ ამოიცნონ და რეაგირება მოახდინონ ასეთ მოულოდნელ სწრაფ მძიმე გაუარესებაზე.

ადრე ჯანმრთელ პაციენტში ნაკბენი კიდურის ზედმეტმა მანიპულირებამ შეიძლება გამოიწვიოს შხამის სისტემური შეწოვის გაზრდა და თავიდან უნდა იქნას აცილებული შეფასების დასრულებამდე ან შხამის საწინააღმდეგო თერაპიის დანიშვნამდე.

ცნობილი გველის სახეობები – პაციენტებმა, რომლებსაც აქვთ შესაბამისი ჩვენებები, უნდა მიიღონ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება, რომელიც მიმართულია ყველაზე სავარაუდო შხამიანი გველის სახეობის წინააღმდეგ, პოტენციური გვერდითი ეფექტების მართვის უზრუნველყოფით.

სადაც შესაძლებელია, გველი უნდა იყოს იდენტიფიცირებული კლინიკურად, გამოკვლევით, ან ავსტრალიასა და პაპუა-ახალ გვინეაში, შხამის ნაკრების ტესტირებით დიაგნოსტიკური ალგორითმის გამოყენებით. ადგილობრივი ცოდნა ამ მხრივ სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია; მაგალითად, სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში გამოყენებულია სინდრომული დიაგნოზი [22].

გველის  ცნობილი სახეობები — პაციენტებმა შესაბამისი ჩვენებებით უნდა მიიღონ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება, რომელიც მიმართულია ყველაზე სავარაუდო შხამიანი გველის სახეობის წინააღმდეგ, პოტენციური გვერდითი ეფექტების მართვის უზრუნველყოფით.

თუმცა, შხამის აღმოჩენის ნაკრებები სასარგებლოა შესაბამისი მონოვალენტური შხამის საწინააღმდეგო საშუალების დასადგენად დიაგნოსტიკურ ალგორითმებთან ერთად (ცხრილი 4) [24,25] ავსტრალიაში, გველის ან მკვდარი ნიმუშის ფოტოებიდან გველის სწრაფი იდენტიფიკაცია კლინიკური ტოქსიკოლოგისთვის შესაძლებელია მხოლოდ სპეციალიზებული კლინიკური ტოქსიკოლოგიის განყოფილების მეშვეობით ხელმისაწვდომი სერვისის მეშვეობით (მაგ. ქალთა და ბავშვთა საავადმყოფოში, ადელაიდა, სამხრეთ ავსტრალია).

სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიის ბევრ ქვეყანაში, მუშაობს დისტანციური შხამის კონსულტაციის სამსახური (RECS), რომელიც თავდაპირველად მალაიზიაში შეიქმნა, მოიცავს ტოქსიკოლოგიის ექსპერტებს, რომლებსაც შეუძლიათ  გველის იდენტიფიცირება ფოტოებიდან, რითაც საჭიროების შემთხვევაში მიზნობრივად მიმართავენ შხამის საწინააღმდეგო თერაპიას, ასევე ხელს უწყობენ ადრეულ გაწერას, თუ  გველი დარწმუნებით იქნება იდენტიფიცირებული, როგორც არაშხამიანი ან დაბალი რისკის მქონე. RECS-თან დაკავშირება შესაძლებელია რეგიონული შხამების ცენტრების მეშვეობით.

ცხრილი 4.

სამედიცინო მკურნალობისთვის, მათ შორის ანტივენინის დანიშვნის ჩვენებების, გამოყენებული კონკრეტული ანტივენინისა და დოზირების განსაზღვრის მიზნით, საჭიროა კონსულტაცია რეგიონულ ტოქსიკოლოგიურ (შხამების კონტროლის) ცენტრთან ან ავსტრალიური ან წყნარი ოკეანის კუნძულების გველების ნაკბენის მკურნალობაში გამოცდილი კლინიკოსთან.
გავრცელებული სახელი	მეცნიერული სახელი	დამატებითი ეფექტი	ანტივენომი
გველები, რომელთაც შეუძლიათ პარალიზის გამოწვევა
ვეფხვისთავა გველი	Notechis scutatus (includes N. ater)	კოაგულოპათია, რაბდომიოლიზი, თირკმლის მწვავე დაზიანება	მონოვალენტური და პოლივალენტური
უხეშქერცლიანი გველი	Tropidechis carinatus	კოაგულოპათია, რაბდომიოლიზი, თირკმლის მწვავე დაზიანება	მონოვალენტური და პოლივალენტური
სპილენძისთავა გველი	Austrelaps species	რაბდომიოლიზი	მონოვალენტური და პოლივალენტური
ყავისფერი გველი	Pseudonaja species	კოაგულოპათია, და თირკმლის მწვავე დაიზანება ხშირია, პარალიზი იშვიათია	მონოვალენტური და პოლივალენტური
ტაიპანები	Oxyuranus species	კოაგულოპათია, რაბდომიოლიზი, თირკმლის მწვავე დაზიანება	მონოვალენტური და პოლივალენტური
ახალი გვინეის წვრილთვალება გველი	Micropechis ikaheka	კოაგულოპათია და რაბდომიოლიზი	პოლივალენტური
სასიკვდილო ადერი	Acanthophis species	მხოლოდ პარალიზი	მონოვალენტური და პოლივალენტური
ზღვის გველები	Numerous genera and species	რაბდომიოლიზი, თირკმლის მეორადი უკმარისობა	მონოვალენტური
გველები, რომლებიც იწვევს სისტემურ დაავადებებს პარალიზის გარეშე, ზოგჯერ ადგილობრივი ქსოვილის დაზიანები¶
ფართეთავიანი გველი	Hoplocephalus species	მხოლოდ კოაგულოპათია, არანაირი მნიშვნელოვანი ადგილობრივი ეფეტებით	მონოვალენტური (ვეფხვისებრი გველის ანტივენომი), პოლივალენტური
წითელმუცლიანი შავი გველი	Pseudechis species	კოაგულოპათია და რაბდომიოლიზი	მონოვალენტური (ტაიგერის გველის ან შავი გველის ანტივენინი) პოლივალენტური
მულგა, შავი პუპანი, კოლეტის გველი	Pseudechis species	კოაგულოპათია, რაბდომიოლიზი, თირკმლის მწვავე დაზიანება	მონოვალენტური (შავი გველის ანტივენინი) პოლივალენტური

ანტივენინის სახელი და მწარმოებელი, ავსტრალიის შხამიანი გველების ყოვლისმომცველი სია გეოგრაფიული რეგიონის მიხედვით, და კონკრეტული გველის სახეობების უფრო ზუსტი გეოგრაფიული გავრცელება ხელმისაწვდომია Toxinology snake search-ში.

ადგილობრივი ეფექტები მოიცავს შეშუპებას, ფლავკების გაჩენას, სისხლდენით გამოწვეულ კანის ცვლილებებს და ლურჯებას.

უცნობი გველის სახეობა — თუ გველის ვინაობასთან დაკავშირებით ეჭვი არსებობს, მკურნალობა უნდა ჩატარდეს ისე, როგორც უცნობი გველის ნაკბენის შემთხვევაში და უნდა იმართოს არსებული სიმპტომების, რეგიონში აღმოჩენილი სავარაუდო ტოქსიკურობის და გველის შხამის სინდრომის მიხედვით (ცხრილი 9).

ცხრილი 9

შხამის მოქმედების ადგილი, კლინიკური მახასიათებლები, ტესტები და მართვა

მოქმედების არელაი	კლინიკური მახასიათებლები	დამატებითი ტესტები	მენეჯმენტი
ლოკალური ქსოვილი	ტკივილი კბილის ნაკვალები შეშუპება ბლისტერები ექკიმოზები ქსოვილის ნეროზი ლიმფური კვანძების გადიდეა და შეშუპება		ანტივენომი კომპარტმენტ სინდრომის ნიშნების მართვა (იშვიათი)
ნეირომუსკულური შეერთება	ფტოზი დიპლოპია დისფაგია ბულბალური დამბლა „ნერწყვდენა“ და ნერწყვის დაგროვება ხახაში დისპნეა კიდურების სისუსტე	Positive neostigmine trial indicates post-synaptic paralysis responsive to antivenom and anticholinesterase* Low maximal inspiratory and expiratory forces	Antivenom Anticholinesterase (eg, neostigmine)* Maintain and support airway and breathing, as needed

კლინიცისტების შემთხვევაში, რომლებსაც არ აქვთ გამოცდილება გველის ნაკბენის მართვაში, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების შესახებ გადაწყვეტილებები უნდა იქნას მიღებული კლინიკური ტოქსიკოლოგის, ტოქსიკოლოგიური ცენტრის ან კლინიცისტის დახმარებით, რომელსაც აქვს გამოცდილება რეგიონში შხამიანი გველების მართვაში.

პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ ადგილობრივი ტკივილი და შეშუპება, რომელიც არ პროგრესირებს, როგორც წესი, სჭირდებათ საავადმყოფოში მოთავსება და  დაკვირვება, რათა უზრუნველყოფილი იყოს, რომ სისტემური მოწამვლის ნიშნები არ განვითარდეს, უსიმპტომო (მშრალი ნაკბენის) შემთხვევაშიც.

ასევე ნაჩვენებია განმეორებითი ლაბორატორიული კვლევები და ადგილობრივი გველების პირველადი ტოქსიკურობის მუდმივი მონიტორინგი.

ცხრილი 4

ავსტრალიასა და წყნარი ოკეანის კუნძულებზე გავრცელებული ზოგიერთი, სამედიცინო თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი გველი“

ასიმპტომური (მშრალი ნაკბენი) — გველის ნაკბენების მნიშვნელოვანი ნაწილი არ იწვევს მოწამვლას. პაციენტები, რომლებსაც არ აქვთ ადგილობრივი ან სისტემური მოწამვლის კლინიკური ნიშნები, სამედიცინო დაწესებულებიდან გაწერამდე უნდა იმყოფებოდნენ მეთვალყურების ქვეშ. შესაძლო მოწამვლის მქონე ასიმპტომური პაციენტის გაწერამდე საავადმყოფოში დაკვირვებისთვის საჭირო დრო დამოკიდებულია ადგილობრივი გველის ფაუნის შხამის თვისებებზე და არსებულ კლინიკურ და ლაბორატორიულ ექსპერტიზის დონეზე [26]. კლინიცისტები, რომლებიც არ იცნობენ გველის ნაკბენის მართვას, უნდა მიმართონ ექსპერტულ კონსულტაციას კლინიკურ ტოქსიკოლოგთან, მოწამვლის ცენტრთან ან ექიმთან, რომელსაც გამოცდილება აქვს გველის ნაკბენის მართვაში რეგიონში.

მნიშვნელოვანია  შემდეგი მოსაზრებები: [16,17]:

● პაციენტებს, რომლებსაც უცნობი გველის ნაკბენი აქვთ ნეიროტოქსიკური გველის სახეობების მქონე რეგიონებში, შეიძლება დასჭირდეთ ხანგრძლივი დაკვირვება (კბენიდან 24 საათამდე).

● გველის შხამი, რომელიც იწვევს იზოლირებულ კოაგულოპათიას, ჩვეულებრივ, მეთვალყურეობა 12 საათის განმავლობაში გრძელდება.

● იმ ადგილებში, სადაც გველის ნაკბენმა შეიძლება გამოიწვიოს სისტემური მიოლიზი, შესაძლოა საჭირო გახდეს 24 საათამდე დაკვირვება და კრეატინკინაზას დონის გაზომვა გაწერამდე.

● ზოგადად, გაწერის ნაცვლად, გონივრულია გველის ნაკბენის საეჭვო პაციენტების დაკვირვება ღამით, საღამოს ან ღამით, ადგილობრივი რესურსების საშუალების მიხედვით.

შხამის საწინააღმდეგო საშუალება — შეზღუდული მტკიცებულებების და გველის სახეობების უმეტესობისთვის შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევების არარსებობის მიუხედავად [27], შხამის საწინააღმდეგო საშუალება რჩება გველის სერიოზული მოწამვლის მქონე ნებისმიერი პაციენტისთვის პირველად მკურნალობად და პაციენტთა უმეტესობაში ის უნდა იქნას გამოყენებული, როდესაც ეს შესაძლებელია (ცხრილი 9) [16,17]. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენებისას გვერდითი რეაქციების მაღალი მაჩვენებელია, პაციენტები ზოგადად სარგებლობენ შხამის საწინააღმდეგოთი და ბევრისთვის შხამის საწინააღმდეგო საშუალება სიცოცხლის გადამრჩენია. ყველა პაციენტი, რომელიც იღებს შხამის საწინააღმდეგო საშუალებას, საჭიროებს შესაბამისი ზომების მიღებას გვერდითი რეაქციის სამართავად.

შხამის საწინააღმდეგო საშუალებები შედგება ცხოველის იმუნოგლობულინებისგან, რომლებიც განვითარებულია  შხამის წინააღმდეგ [17]. პროცესი გულისხმობს ცხოველების (ჩვეულებრივ ცხენის, ცხვრის, თხის ან კურდღლის) იმუნიზაციას შხამით და შრატიდან შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ექსტრაქციას. ალტერნატიულად, IgY (იმუნოგლობულინი, რომელიც გვხვდება ფრინველებში, ქვეწარმავლებსა და ამფიბიებში, მაგრამ არა ძუძუმწოვრებში) შეიძლება გამომუშავდეს გველის შხამის წინააღმდეგ ქათმის კვერცხის გამოყენებით [17]. თუმცა, არსებობს შეშფოთება, რომ IgY-ზე დაფუძნებული შხამების საწინააღმდეგო პრეპარატები შეიძლება შეიცავდეს ანტისხეულებს მხოლოდ ტოქსინების ზოგიერთი კლასის წინააღმდეგ და შესაბამისად, შეიძლება არ უზრუნველყოფდეს IgG-ზე დაფუძნებული შხამების მიერ შემოთავაზებული ფართო სპექტრის ნეიტრალიზაციას. შხამების საწინააღმდეგო პრეპარატები შეიძლება იყოს მთლიანი იმუნოგლობულინის (IgG ან IgY) ან Fab ფრაგმენტების სახით; ან F(ab)2 ან Fab ფრაგმენტების სახით.შხამების საწინააღმდეგო პრეპარატები განსხვავდება იმ შხამების რაოდენობის მიხედვით, რომელთა წინააღმდეგაც ისინი გამომუშავდება შემდეგნაირად [16,17]:

●მონოვალენტური – მონოვალენტური შხამების საწინააღმდეგო პრეპარატების უმეტესობა გამომუშავდება გველის ერთი გვარის ან სახეობის წინააღმდეგ და უნდა ჩაითვალოს ეფექტურად მხოლოდ ამ გველის ან გველების ჯგუფის მიერ ნაკბენის დროს [17,28].

●პოლივალენტური – პოლივალენტური შხამსაწინააღმდეგო საშუალებები შემუშავებულია სხვადასხვა გველის შხამების წინააღმდეგ, რომლებიც, როგორც წესი, იზიარებენ ერთ გეოგრაფიულ რეგიონს და შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნებისმიერი სახეობის მიერ გამოწვეული შხამების სამკურნალოდ [17].

ჩვენებები — შხამსაწინააღმდეგო საშუალების გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას, კლინიცისტებმა, რომლებიც არ იცნობენ გველის ნაკბენის მართვას, უნდა მიმართონ ექსპერტულ კონსულტაციას კლინიკურ

ტოქსიკოლოგთან, ტოქსიკოლოგიურ ცენტრთან ან ექიმთან, რომელსაც გამოცდილება აქვს გველის ნაკბენის მართვაში რეგიონში.

შხამსაწინააღმდეგო საშუალების გამოყენების გადაწყვეტილება ეფუძნება კლინიკურ მონაცემებს და კონკრეტული შხამისთვის დამახასიათებელი გვერდითი რეაქციების რისკს.

გადაწყვეტილება მონოვალენტური თუ პოლივალენტური შხამის საწინააღმდეგო საშუალების გამოყენების შესახებ განისაზღვრება ინდივიდუალური კლინიკური გარემოებებით, ადგილობრივი გველის ფაუნის ბუნებით და განსახილველი შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების მახასიათებლებით. არ არსებობს მკაფიო „წესი“, რომ მონოვალენტური უკეთესია პოლივალენტურზე, მაგრამ როდესაც გველის იდენტობა დადგენილია და მონოვალენტური უფრო დაბალი მოცულობისა და რისკის მქონეა (და პოტენციურად უფრო დაბალი ღირებულებისაც), მაშინ ის აშკარად უფრო სასურველია პოლივალენტურ შხამთან შედარებით [17]. თუმცა, თუ შესაბამისი მონოვალენტური შხამი  დროულად არ არის ხელმისაწვდომი, ან ხელმისაწვდომი რაოდენობა არაოპტიმალურია, შესაბამისი პოლივალენტური შხამის საწინააღმდეგო საშუალება შეიძლება გამოყენებულ იქნას დამატებით ან მის ნაცვლად. შხამის საწინააღმდეგო საშუალება შეიძლება შემცირდეს კლინიკური ფაქტორებით (მაგ. დაგვიანებული წარდგენა), შხამის გამომწვევ სახეობასა და მიღებულ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებას შორის შეუსაბამობით (მაგ. არასწორი დიაგნოზი), ფარმაკოკინეტიკური ფაქტორებით (სამიზნე ადგილებამდე მიღწევის შეუძლებლობით) და შხამის შეუქცევადი შეკავშირებით.

● სიცოცხლისთვის საშიში მოწამვლა – რეკომენდებულია, რომ პაციენტებმა, რომლებსაც დადასტურებული გველის ნაკბენი და სიცოცხლისთვის საშიში სისტემური მოწამვლის ნიშნები აქვთ (ცხრილი9) (მაგ. კოლაფსი, კრუნჩხვები, სისუსტე, დამბლა, სუნთქვის უკმარისობა, შოკი, კოაგულოპათია ან სისხლდენა, ან შხამით გამოწვეული/ასოცირებული თირკმლის მწვავე დაზიანება), შესაძლებლობის შემთხვევაში, მიიღონ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება და არა მხოლოდ დამხმარე მკურნალობა [16,17]. შხამის საწინააღმდეგო საშუალების გამოყენების გადაწყვეტილებისას უნდა აიწონ-დაიწონოს პოტენციური სარგებელი გვერდითი რეაქციების რისკთან, მაგრამ მძიმე მოწამვლის შემთხვევაში, როდესაც შხამის საწინააღმდეგო საშუალება ასოცირდება ანაფილაქსიის შედარებით დაბალ მაჩვენებლებთან, მაშინ მკურნალობა ადეკვატურია.

შხამის საწინააღმდეგო საშუალების მიმღებ პაციენტებს სჭირდებათ ხშირი მონიტორინგი და შხამის საწინააღმდეგო საშუალების მიღების დაწყებამდე მზად უნდა ჰქონდეთ რეანიმაციული აღჭურვილობა და მედიკამენტები ანაფილაქსიის სამკურნალოდ, რაც მთავარია, ეპინეფრინი (შპრიცში ამოღებული ან უწყვეტი ინტრავენური ინფუზიისთვის მომზადებული). შხამის საწინააღმდეგო საშუალება უნდა შეიყვანონ მწვავე მოვლის პროფილურ დაწესებულებაში (მაგ. გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში).

განსაკუთრებით პრესინაფსური ნეიროტოქსინების მქონე გველებისთვის (მაგ. კრაიტები (სურათი 1), ავსტრალიური ელაფიდ გველების უმეტესობა, მამბები (სურათი 2), ზოგიერთი მარჯნის გველი, სამხრეთ ამერიკული  გველები, რასელის გველგესლების ზოგიერთი პოპულაცია (სურათი 3) ან ზოგიერთი ევროპული ადერი), ასევე ზოგიერთი სახეობისთვის, რომლებსაც მხოლოდ პოსტსინაფსური ნეიროტოქსინები აქვთ, მნიშვნელოვანია შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ადრეულ ეტაპზე მიღება, როგორც კი პირველი ნიშნები გამოჩნდება (მაგ. პტოზი ან ნაწილობრივი ან გვერდითი მზერის ოფთალმოპლეგია).

სურათი 2

სურათი 3.

მეორეს მხრივ, მიუხედავად იმისა, რომ მიღების დაგვიანება ეფექტურობის შემცირებას იწვევს, არსებობს  მტკიცებულებები, რომლებიც მიუთითებს, რომ ზოგიერთი გველი შხამით მოწამვლიდან რამდენიმე დღის შემდეგაც კი შესაძლებელია გარკვეული გაუმჯობესების მიღწევა [29].

მიუხედავად იმისა, რომ კონკრეტული მონაცემები განსხვავდება რეგიონის, გველის სახეობებისა და არსებული შხამის საწინააღმდეგო საშუალების მიხედვით, შხამის საწინააღმდეგო საშუალების სარგებლის დამადასტურებელი მტკიცებულებები ძირითადად ეყრდნობა არაპირდაპირ ეპიდემიოლოგიურ მტკიცებულებებს ადგილობრივი შხამიანი გველების სახეობების წინააღმდეგ შხამის საწინააღმდეგო საშუალების შემოღების შემდეგ, შხამის ნეიტრალიზაციის in vitro კვლევებს, ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებს და ადამიანებში დაკვირვების სერიებს [1,27,30-32]. ინდოეთში გველის შხამით გამოწვეული საშუალო სიკვდილიანობის მაჩვენებელი შემცირდა დაახლოებით 5.4-დან 15.9 სიკვდილამდე 100,000 ადამიანზე 1940-იან და 1950-იან წლებში [31], ბოლო დროს დაახლოებით 100,000 ადამიანზე 1.1-დან 4.7 სიკვდილამდე [1,33]. 1914 წელს, ადგილობრივი სახეობების წინააღმდეგ შხამის საწინააღმდეგო საშუალების გამოგონებამდე და მწვავე სამედიცინო დახმარების დაწესებულებების უფრო ფართო ხელმისაწვდომობამდე, ინდოეთში არადიფერენცირებული გველის ნაკბენის მსხვერპლთა შორის სიკვდილიანობა დაახლოებით 8 პროცენტი იყო [31]. 1980-იანი წლებისთვის ამ რეგიონში ყველაზე დაბალი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 1.7 პროცენტი იყო [1]. იმის გათვალისწინებით, რომ ინდოეთში გველის ნაკბენის მსხვერპლთა უმეტესობას ჯერ კიდევ არ აქვს დროული წვდომა სამედიცინო მომსახურებაზე და რომ ინდური შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების უმეტესობას სასიკვდილო ალერგიული რეაქციების მაღალი მაჩვენებელი აქვს (პაციენტების 80 პროცენტამდე [2]), ეს გაუმჯობესება მნიშვნელოვანია. თუმცა, ინდოეთის ზოგიერთ რეგიონში სიკვდილიანობის მაჩვენებელი კვლავ მაღალი რჩება 9 პროცენტამდე, ინდოეთში ყოველწლიურად დაახლოებით 46,000-დან 58,000-მდე ადამიანი იღუპება გველის ნაკბენით [33-35].

გველის ნაკბენის საწინააღმდეგო შხამის დანერგვის შემდეგ შედეგების უფრო მკვეთრი გაუმჯობესება სხვა ქვეყნებშიც შეინიშნება.

ქვემოთ მოცემულია შერჩეული მაგალითები მსგავსი ტენდენციებით, რომლებიც შეინიშნებას ხვა ქვეყნებში, სადაც მონაცემები ხელმისაწვდომია:

•ნიგერიაში გველგესლას ნაკბენის (Echis-ის სახეობა) შემდეგ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენებამ 400 პაციენტში სიკვდილიანობა არ გამოიწვია, მაშინ როდესაც Echis-ის გველის ნაკბენის არანამკურნალებ მსხვერპლთა შორის ისტორიული სიკვდილიანობა 10-დან 20 პროცენტამდე იყო [36].

• ამერიკის შეერთებულ შტატებში, 1950-იან წლებში შხამის საწინააღმდეგო საშუალების შემოღების და 1960-იანი წლებიდან დაწყებული გადაუდებელი და კრიტიკული მზრუნველობის ფართოდ ხელმისაწვდომობის განვითარების შემდეგ, გველის ნაკბენით გამოწვეული სიკვდილიანობა 36 პროცენტიდან 0.06 პროცენტამდე შემცირდა. (იხილეთ „კროტალინას ჯიშის გველების (ჩხრიალ გველები, წყლის მოკასინები/ბამბისთავა გველები ან სპილენძისფერთავიანი გველები).

ასეთი ტენდენციების გათვალისწინებით, ექსპერტების უმეტესობა ფიქრობს, რომ:

● მხოლოდ ადგილობრივი ეფექტები — გველის მრავალ სახეობას შეუძლია გამოიწვიოს სამედიცინო თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი ან თუნდაც მძიმე ადგილობრივი ქსოვილის დაზიანება ნაკბენის ადგილის გარშემო. შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის როლი ქსოვილის ასეთი დაზიანების შემცირებაში ან პრევენციაში გაურკვეველი რჩება, მაგრამ ზოგადად, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი ამ შემთხვევაში, სულ მცირე, გარკვეულ სარგებელს მაინც იძლევა. ამიტომ, აუცილებელია წმინდა ადგილობრივი ეფექტების სამკურნალოდ შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენების სარგებლისა და რისკების შეფასება, თითოეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად და რეკომენდებულია კლინიცისტთან კონსულტაცია, რომელსაც აქვს გველის ნაკბენის მკურნალობის გამოცდილება ამ რეგიონში. პოტენციურ კანდიდატებს შორის არიან პაციენტები, რომლებსაც აქვთ აშკარად მძიმე ადგილობრივი ეფექტების სწრაფი განვითარება (როგორიცაა ბუშტუკები, სისხლჩაქცევები, ჰემორაგიული ბუშტუკები, ნეკროზი) ან ეფექტების სწრაფი პროგრესირება (მაგ. ერთიდან ორ საათამდე) და მოიცავს ნაკბენი კიდურის მნიშვნელოვან ნაწილს. ასეთ პაციენტებს, როგორც წესი, ასევე აქვთ სისტემური მოწამვლის გარკვეული ნიშნები, თუმცა გამოხატულებებ შეიძლება არასპეციფიკური იყოს (მაგ. გულისრევა, ღებინება ან თავის ტკივილი).

შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღება — რეგიონის მიხედვით ხელმისაწვდომი შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატების სია ხელმისაწვდომია www.toxinology.com-ზე და ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) ვებსაიტის გველის ნაკბენის განყოფილებაში. გაითვალისწინეთ, რომ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების მწარმოებლებმა შეიძლება შეცვალონ თავიანთი შხამების ტიპები, მახასიათებლები და ხელმისაწვდომობა წინასწარი შეტყობინების გარეშე და ასეთი ცვლილებები შეიძლება არ აისახოს გლობალურ ვებსაიტებზე, როგორიცაა ზემოთ ჩამოთვლილი.

შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების ხელმისაწვდომობა მნიშვნელოვნად განსხვავდება რეგიონების მიხედვით. ზოგადად, შესაბამისი შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღება უფრო ადვილია ამერიკაში (ჩრდილოეთ, ცენტრალური და სამხრეთ ამერიკა), ევროპაში, ახლო აღმოსავლეთში, აზიასა და ავსტრალიაში, ვიდრე სუბსაჰარის აფრიკასა და პაპუა-ახალ გვინეაში. მიუხედავად იმისა, რომ პაპუა-ახალი გვინეისთვის კარგი შხამების საწინააღმდეგო საშუალებებია ხელმისაწვდომი, ისინი, როგორც წესი, დეფიციტურია იქაურ საავადმყოფოებში [16].

ხშირად შხამის საწინააღმდეგო საშუალებები ხელმისაწვდომია რეგიონულ ან ეროვნულ დონეზე მწარმოებლის მეშვეობით. თუმცა, ბევრ რეგიონში, სადაც საშიში გველის მოწამვლის მნიშვნელოვანი რაოდენობაა, კლინიცისტებს შხამის საწინააღმდეგო საშუალებაზე მცირე ან საერთოდ არ აქვთ წვდომა კონკრეტული სახეობისთვის შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების დეფიციტის, ღირებულების ან არარსებობის გამო [17].

არაადგილობრივი ეგზოტიკური გველების მიერ მოწამვლის მქონე პაციენტებისთვის, კლინიცისტმა უნდა დაუკავშირდეს რეგიონულ ტოქსიკოლოგიურ ცენტრს, რათა დაადგინოს, ხელმისაწვდომია თუ არა შხამის საწინააღმდეგო საშუალება. ხშირად, ჩრდილოეთ ამერიკის, ევროპისა და ავსტრალიის მსხვილი ზოოპარკები თავიანთ კოლექციებში ეგზოტიკური გველების შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების ფართო არჩევანს ინახავენ. აშშ-ში სამედიცინო ტოქსიკოლოგთან სასწრაფო კონსულტაციის მისაღებად რეკავენ 1-800-222-1222 ნომერზე ანუკავშირდებიან უახლოეს საერთაშორისო რეგიონულ შხამების ცენტრს. ზოგიერთ ეროვნულ შხამების ცენტრს, მაგალითად ნიდერლანდებში, აქვს ეგზოტიკური შხამების საწინააღმდეგო ეროვნული ბანკების პოლიტიკა.

მიღება — შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების მომზადება, დოზირება და მიღება განსხვავდება კონკრეტული პროდუქტის მიხედვით. შეზღუდული გამოცდილების მქონე კლინიცისტებმა უნდა მიმართონ ტოქსიკოლოგებს, რეგიონულ შხამების ცენტრებს ან კლინიცისტებს, რომლებიც ექსპერტიზა აქვთ გველის შხამების მართვაში მათ რეგიონში.

გველის შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღების ძირითადი ასპექტებია:

● შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების არჩევანი – გველის სახეობების მიხედვით არსებული შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების სია შეგიძლიათ იხილოთ www.toxinology.com-ზე და ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) ვებსაიტის გველის ნაკბენის განყოფილებაში. გაითვალისწინეთ, რომ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების მწარმოებლებმა შეიძლება შეცვალონ შხამების საწინააღმდეგო საშუალებების ტიპი, მახასიათებლები და ხელმისაწვდომობა წინასწარი შეტყობინების გარეშე და ასეთი ცვლილებები შეიძლება არ აისახოს გლობალურ ვებსაიტებზე, როგორიცაა ზემოთ ჩამოთვლილი.

● დოზა – დოზირება განისაზღვრება გველის სახეობისა და პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლების მიხედვით. ის ეფუძნება გველის ნაკბენისგან მოსალოდნელი შხამის საშუალო რაოდენობას, ამიტომ პაციენტის ზომა და წონა შეიძლება უმნიშვნელო იყოს. შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ განსხვავდება მოზრდილებსა და ბავშვებში; შხამის საწინააღმდეგო საშუალების განსაზღვრის დროს არ არსებობს „პედიატრიულიდოზა“.

● მიღების გზა – ინტრამუსკულარულ (IM) ინექციასთან შედარებით, შესაძლებლობის შემთხვევაში, ინტრავენური (IM) ინექცია უფრო სასურველია, რათა უზრუნველყოფილი იყოს გველის შხამის ყველაზე ეფექტური და სწრაფი ნეიტრალიზაცია. პატარა ბავშვებში, თუ ინტრავენური წვდომა შეუძლებელია, სიცოცხლისთვის საშიში მოწამვლის ალბათობის შემთხვევაში, მიზანშეწონილია ძვალშიდა ინფუზია.

კლინიცისტს შეუძლია შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ინტრავენურად შეყვანა ორი გზით:

• შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი განზავებული თავსებად ხსნარში (მაგ. ფიზიოლოგიური ხსნარი) და ინფუზირებული 30-60 წუთის განმავლობაში

• გახსნილი (საჭიროების შემთხვევაში; მაგ. ლიოფილიზირებული შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატები; თხევადი შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატებისთვის საჭირო არ არის) და შეყვანილი ნელი ინტრავენური ინექციით 10-20 წუთის განმავლობაში

წინასწარი მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ინტრავენური ინექცია არ ზრდის ალერგიული რეაქციის რისკს ინტრავენურ ინფუზიასთან შედარებით. მაგალითად, შრი-ლანკაში შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმღებ 198 პაციენტზე ჩატარებულ კვლევაში, მძიმე ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციების სიხშირე არ განსხვავდებოდა იმ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენურ ინექციას 20 წუთის განმავლობაში იღებდნენ, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც ინტრავენურ ინექციას ორ საათზე მეტხანს იღებდნენ (შესაბამისად, 32 პროცენტი 35 პროცენტის წინააღმდეგ) [40].

ზოგადად, განზავებული შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ინტრავენური ინფუზია კვლავ სასურველია, რადგან ის იძლევა უფრო ნელა შეყვანის საშუალებას, რაც გვერდითი რეაქციის შემთხვევაში ინფუზიის შეჩერების და რეაქციის მკურნალობის შემდეგ ინფუზიის უფრო ნელი სიჩქარით განახლების შესაძლებლობას იძლევა.

თუმცა, ზოგიერთ შემთხვევაში, მაგალითად, განვითარებადი ქვეყნების ადგილობრივი ჯანდაცვის დაწესებულებების არასაკმარისი რესურსების არსებობის შემთხვევაში, განზავებული ინტრავენური ინფუზიის უსაფრთხო გამოყენების აღჭურვილობა შეიძლება არ იყოს ხელმისაწვდომი, ან საეჭვო ხარისხისა  იყოს და ამ შემთხვევაში, ექიმის მიერ შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ნელი ინტრავენური შეყვანა შეიძლება უკეთესი ვარიანტი იყოს. თუმცა, ასეთ შემთხვევებში, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის სრული დოზა შეიძლება შეყვანილ იქნას გვერდითი რეაქციის კლინიკურად აშკარა გამოვლენამდე.

პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს მუდმივი მეთვალყურეობის ქვეშ შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების დროს და მისი მიღებიდან სულ მცირე ერთი საათის განმავლობაში, მიუხედავად მიღების გზისა. რეანიმაციული აღჭურვილობა და ანაფილაქსიის სამკურნალო მედიკამენტები, რაც მთავარია, ეპინეფრინი (შპრიცში შეყვანილი ან უწყვეტი ინტრავენური ინფუზიისთვის მომზადებული) დაუყოვნებლივ უნდა იყოს ხელმისაწვდომი. ცხრილებში მოცემულია ანაფილაქსიის მკურნალობის რეკომენდაციები (ცხრილი 10 და ცხრილი 11).

ანაფილაქსია ჩვილებსა და ბავშვებში, სწრაფი მიმოხილვა და გადაუდებელი მართვა^*

დიაგნოსტირება ხდება კლინიკურ მონაცემებზე დაფუძნებით:

ყველაზე გავრცელებული ნიშანი და სიმპტომია კანისმხრივი გამოხატულება (მაგ. სწრაფად განვითარებული გენერალიზებული ურტიკარია, ანგიოედემა, სიწითლე, პრურიტუსი). თუმცა პაციენტთა 10-20 პრიცენტს არ აღენიშნება კანისმხრივი გამოხატულებები.

სიცოცხლისთვის საშიში გამოხატულებები – სწრაფად პროგრესირებადი სიმპტომები, რესპირატორული დისტრესის მოვლენები (მაგ. სტრიდორი, ვიზინგი, დისპნეა, სუნთქვა გაზრდილი ძალისხმევა, რეტრაქციები, ხველა, ციანოზი), ცუდი პერფუზიის გამოვლინებები, მუცლის ტკივილი, ღებინება, დისრითმია, კოლაფის.

მონიტორინგი – მუდმივი არაინვაზიური ჰემოდიმანიკური მონიტორინგი და პულსოქსიმეტრია უნდა ჩატარდეს.

მწვავე მენეჯმენტი:

პირვლეი და ყველაზე მნიშვნელოვანი მენეჯმენტი ანაფლისაქსიის მართვის დროს არის  ეპინეფრინი. არ არსებობს ეპინეფრინის მიწოდების აბსოლუტური უკუჩვენება ანაფილაქსიის დროს.  ეპინეფრინი უნდა იქნეს მიწოდებული დაუყოვნებლივ, როგორც კი ანაფილაქსიას ამოიცნობთ.

სასუნთქი გზები – ადრეული ინტუბაცია ნაჩვენებია ანგიონევროზული შესუპების გამო, თუ სასუნთქი გზების მოახლოებული ობსტრუქციის მტკიცებულება არსებობს. დაგვიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს სრული ობსტრუქცია. ინტუბაცია შეიძლება იყოს რთული და უნდა ჩატარდეს ყველაზე გამოცდილი კლინიცისტის მიერ. საჭიროებისას, შეიძლება საჭირო გახდეს კრიკოთიროტომია.

ინტრამუსკულური ეპინეფრინი(1 მგ/მლ მომზადება) – ეპინეფრინი 0.01 მგ/კგ უნდა შეიყვანოთ ინტრამუსკულურად ბარძაყის  გარეთა შუა მესამედში. დიდი ბავშვებისთვის (50 კგ-ზე მეტი) მაქსიმალური დოზაა 0,5 მგ. თუ პასუხი არ არის ან პასუხი არაადეკვატურია, ინექცია შეიძლება განმეორდეს 5 წუთში (ან უფრო ხშირად). თუ ეპინეფრინი დაუყოვნებლად შეჰყავთ ინტრამუსკულურად, პაციენტები პასუხობენ 1, 2 ან მაქსიმუმ 3 ინექციას. თუ არსებობს ცუდი პერფუზიის ნიშნები ან სიმპტომები არ პასუხობს ეპინეფრინის ინექციებს, მოამზადეთ IV ეპინეფრინი ინფუზიისთვის (იხილეთ ქვემოთ).

ჰიპოტენზიის შემთხვევაში, მოათავსეთ პაციენტი მწოლიარე მდგომარეობაში, თუარ ემორჩილება  აწიეთ ქვედა კიდურები.

ჟანგბადი – საჭიროების შემთხვევაში, მიეცით  15 ლიტრი/წუთში ნაკადის სიჩქარით ან  მაღალი დინების ჟანგბადის ნიღბები (აუცილებელია მინიმუმ 70% და 100%-მდე ჟანგბადი) საჭიროებისამებრ.

კრისტალოიდები(მაგ. რინგერის ლაქტატი ან ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარი) სწრაფი ბოლუსი– დააყენეთ 2 დიდი დიამეტრის ინტრავენური წვდომა. ცუდი პერფუზიის სამკურნალოდ გამოიყენეთ 20 მლ/კგ სწრაფი ინფუზია. ხელახლა შეაფასეთ და საჭიროებისამებრ გაიმეორეთ სითხის ბოლუსური შეყვანა (20 მლ/კგ). შესაძლოა განვითარდეს სითხის მასიური გადაადგილებები სისხლძარღვშიდა მოცულობის მძიმე დაკარგვით. აკონტროლეთ შარდის გამოყოფა.

ალბუტეროლი – ინტრამუსკულარული ეპინეფრინის მიმართ რეზისტენტული ბრონქოსპაზმის დროს, ნებულაიზერის მეშვეობით  2.5 მგ საინჰალაციო ალბუტეროლი მიეცით. თუ იყენებთ კონცენტრირებულ ალბუტეროლის ხსნარს (≥0.5%), გააზავეთ ფიზიოლოგიურ ხსნარში. საჭიროებისამებრ, გაიმეორეთ.

დამატებითი თერაპია(ეპინეფრინზე ადეკვატური პასუხის შემდეგ ნარჩენი სიმპტომების დროს):

H1 ანტიჰისტამინური საშუალებები – ნარჩენი ქავილის ან ჭინჭრის ციების დროს, მიეცით ცეტირიზინი (სასურველია; 6 თვიდან 5 წლამდე ასაკის ბავშვები 2.5 მგ ინტრავენურად, 6-დან 11 წლამდე ასაკის ბავშვებში 5 ან 10 მგ ინტრავენურად, 2 წუთის განმავლობაში) ან დიფენჰიდრამინი 1 მგ/კგ (მაქსიმუმ 50 მგ ინტრავენურად, 5 წუთის განმავლობაში).

H2 ანტიჰისტამინური საშუალებები– ნარჩენი ქავილის ან ჭინჭრის ციების დროს შეიძლება ფამოტიდინის 0.25 მგ/კგ (მაქსიმუმ 20 მგ) ინტრავენურად, სულ მცირე 2 წუთის განმავლობაში.

გლუკოკორტიკოიდები – ნარჩენი ბრონქოსპაზმის დროს ან იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ესაჭიროებათ ეპინეფრინის 2-ზე მეტი დოზა კუნთში ან ინტრავენურად, მიეცით მეთილპრედნიზოლონი 1-დან 2 მგ/კგ-მდე (მაქსიმუმ 125 მგ) ინტრავენურად ან პრედნიზოლონი 1-დან 2 მგ/კგ-მდე, მაქსიმუმ 60 მგ პერორალურად.

რეფრაქტერული სიმპტომების მკურნალობა:

ეპინეფრინის ინფუზია¶ – პაციენტებში, რომლებსაც არ აღენიშნებათ ინტრამუსკულარულად შეყვანილი ეპინეფრინის და ინტრავენური ფიზიოლოგიური ხსნარის მიმართ არასაკმარისი რეაქცია, მიეცით ეპინეფრინის უწყვეტი ინფუზია 0.1-დან 1 მიკროგრამ/კგ/წუთში სიჩქარით, ტიტრირებული ეფექტის მისაღწევად.

ვაზოპრესორები¶ – პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ინტრავენური კრისტალოიდების დიდი რაოდენობა არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად. ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება დასჭირდეს მეორე ვაზოპრესორი (ეპინეფრინის გარდა). ყველა ვაზოპრესორი უნდა შეიყვანონ საინფუზიო პამპებით, დოზები უნდა იყოს უწყვეტად ტიტრირებული არტერიული წნევის და გულისცემის/ფუნქციის მიხედვით, ხოლო ოქსიგენაცია უნდა კონტროლდებოდეს პულსოქსიმეტრიით.

გლუკაგონი – ბეტა-ბლოკატორებზე მყოფ პაციენტებს შესაძლოა არ ჰქონდეთ რეაგირება ეპინეფრინზე და მათ შეიძლება დაენიშნონ გლუკაგონი 20-დან 30 მიკროგრამამდე/კგ-მდე (მაქსიმუმ 1 მგ) ინტრავენურად 5 წუთის განმავლობაში. გლუკაგონის სწრაფმა შეყვანამ შეიძლება გამოიწვიოს ღებინება.

მეთილენის ლურჯი- 1-დან 2 მგ/კგ-მდე ერთჯერადი ბოლუსით შეყვანამ 20-60 წუთის განმავლობაში შეიძლება გააუმჯობესოს ვაზოპლეგია.

ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO) – თუ შესაძლებელია, ECMO გუნდთან ადრეული კონსულტაცია, იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც არ რეაგირებენ სრულ რეანიმაციულ ძალისხმევაზე.

IM: ინტრამუსკულარული; IV: ინტრავენური.

* ბავშვი განისაზღვრება, როგორც 40 კგ-ზე ნაკლები წონის პრეპუბერტატული ასაკის პაციენტი.

¶ყველა პაციენტს, რომელიც იღებს ეპინეფრინის და/ან სხვა ვაზოპრესორის ინფუზიას, სჭირდება არტერიული წნევის, გულისცემის და ფუნქციის, ასევე ჟანგბადის სატურაციის უწყვეტი არაინვაზიური მონიტორინგი. ჩვენ ვთავაზობთ, რომ პედიატრიულ ცენტრებს მიაწოდონ ინსტრუქციები სტანდარტული კონცენტრაციების მომზადების შესახებ და ასევე მოგვაწოდონ ცხრილები ჩვილებსა და ბავშვებში ეპინეფრინის და სხვა ვაზოპრესორების დადგენილი ინფუზიის სიჩქარის შესახებ.

კანქვეშა ეპინეფრინით პრემედიკაცია რეკომენდებულია, როდესაც ცნობილია, რომ შეყვანილი შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი ასოცირდება ანაფილაქსიის მაღალ მაჩვენებლებთან.

რასელის გველგესლას მიერ მოწამლული პაციენტების შემთხვევების სერიის საფუძველზე, შხამის საწინააღმდეგო ინტრამუსკულარული მიღების გზები შეიძლება ეფექტური იყოს სისტემური მოწამვლისთვის, თუ ინტრავენური მიღება შეუძლებელია [41]. თუმცა, ცხოველებზე ჩატარებული მოდელები მიუთითებს, რომ ინტრამუსკულარული შხამის საწინააღმდეგო საშუალებები ეფექტიანობა შეიძლება განსხვავდებოდეს გველის სახეობების მიხედვით [42,43]. ამრიგად, შხამის საწინააღმდეგო ინტრამუსკულარული მიღება უნდა განხორციელდეს მხოლოდ მაშინ, როდესაც ინტრავენური ან ძვალშიდა (IO) მიღების მიღწევა შეუძლებელია და გველის მოწამვლის შემთხვევაში, როდესაც ადამიანზე ან ცხოველზე გამოცდილება მიუთითებს, რომ ინტრამუსკულარული მიღება ეფექტური იქნება.

მკურნალობაზე რეაგირება — შხამის საწინააღმდეგო ეფექტის მონიტორინგი საგულდაგულოდ უნდა მოხდეს. რეაგირების არარსებობა, როგორც წესი, გამოწვეულია შხამის საწინააღმდეგო საშუალების არასაკმარისი რაოდენობის მიღებით ან არასწორი შხამის გამოყენებით, თუმცა შეიძლება ასევე მოხდეს, თუ შხამის საწინააღმდეგო ეფექტიანობა უკვე გვიანია, მაგალითად, შხამში პრესინაფსური ნეიროტოქსინების გამო განვითარებული დამბლის მქონე პაციენტებში.

შხამის საწინააღმდეგო საკმარისი რაოდენობის მიცემისას ტოქსიკური ეფექტების შემსუბუქების ტიპიური დრო განსხვავდება შხამის ტიპის მიხედვით შემდეგნაირად [16]:

● კოაგულოპათია — სპონტანური სისხლდენა დაახლოებით 20 წუთში წყდება. კოაგულაციის ტესტები ხშირად ნორმალიზდება ან სისხლის შედედება აღდგება დაახლოებით ექვსიდან რვა საათამდე.

ზოგიერთი გველის შემთხვევაში (მაგ. ავსტრალიური გველები (ცხრილი 4)) კოაგულოპათიას შეიძლება ექვს საათზე მეტი დასჭირდეს შექცევადი ნიშნების გამოსავლენად შხამის საწინააღმდეგო ადეკვატური მკურნალობის შემდეგ. თუ ამ სახეობების ტოქსიკურობაზე შხამის საწინააღმდეგო რეაქციის შესაფასებლად გამოიყენება ფორმალური კოაგულაციის ტესტები (რეკომენდებულია, როდესაც ეს შესაძლებელია), მაშინ რეაქცია ზოგადად განისაზღვრება, როგორც კოაგულაციის პარამეტრების გაუმჯობესება და არა ნორმალურ მაჩვენებლებზე დაბრუნება, რასაც შეიძლება 24 საათი ან მეტი დასჭირდეს.

შხამის საწინააღმდეგო არასაკმარისი დოზირება უპირველესი გასათვალისწინებელი ფაქტორია მუდმივი სისხლდენის მქონე პაციენტებში[44].

● ჰიპოტენზია და კარდიოტოქსიკურობა – შესამჩნევი გაუმჯობესება უნდა მოხდეს 20-30 წუთში.

● ნეიროტოქსიკურობა – შესამჩნევი გაუმჯობესება 30 წუთში, ხოლო სრული შექცევადი მდგომარეობა რამდენიმე საათში შეინიშნება რეაგირების მქონე პაციენტებში (შხამი მხოლოდ პოსტსინაფსური ნეიროტოქსინებით).

რეაგირების არარსებობა — შხამის საწინააღმდეგოზე რეაგირების არარსებობა შეიძლება გამოწვეული იყოს შემდეგი მიზეზებით:

● ანტივენომის არასაკმარისი დოზა

● ანტივენომი არასწორი დოზა

● არააქტიური ან უხარისხო შხამის საწინააღმდეგოს დოზა

● ანტივენომი მიღების შემდეგ მიღების მეტისმეტი დაგვიანება

● შხამის ეფექტი, რომელიც შხამის საწინააღმდეგოზე არ რეაგირებს და შეუქცევადია (მაგ. პრესინაფსური ნეიროტოქსიკური დამბლა)

ვადაგასულმა შხამმა შესაძლოა შეინარჩუნოს თავისი ეფექტურობა ვარგისიანობის ვადის გასვლის შემდეგ გარკვეული დროის განმავლობაში [45]. რისკისა და სარგებლის თანაფარდობამ შეიძლება მაინც გაამართლოს მისი გამოყენება, თუ „ვადიანი“ შხამის საწინააღმდეგო დოზა არ არის ხელმისაწვდომი. თუმცა, თხევადი შხამის საწინააღმდეგო საშუალება, რომელიც გაუმჭვირვალეა ან აქვს ხილული ნალექები, არ უნდა იქნას გამოყენებული, რადგან ეს მონაცემები მიუთითებს ცილისდენატურაციაზე, რაც იწვევს ეფექტის დაკარგვას დაგვერდითი რეაქციების განვითარების გაზრდილ პოტენციალს [16].

ალერგიული რეაქციები — შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების უმეტესობაზე რეაქციები ხშირია და შეიძლება დაიყოს სამ ტიპად:

● ადრეული ალერგიული რეაქციები

● პიროგენული რეაქციები

● გვიანი ალერგიული რეაქციები (შრატისმიერი დაავადება)

გველის შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების შეყვანის შემდეგ მნიშვნელოვანი მწვავე ალერგიული რეაქციების, მათ შორის ანაფილაქსიის რისკის გათვალისწინებით, ანაფილაქსიის სამკურნალოდ რეანიმაციული აღჭურვილობა და მედიკამენტები დაუყოვნებლივ უნდა იყოს ხელმისაწვდომი. მათგან ყველაზე მნიშვნელოვანია ეპინეფრინი (შპრიცში ამოღებული ან უწყვეტი ინტრავენური ინფუზიისთვის მომზადებული). ცხრილებში მოცემულია ანაფილაქსიის მკურნალობის რეკომენდაციები (ცხრილი 10 და ცხრილი 11). (იხილეთ „ანაფილაქსია: გადაუდებელი მკურნალობა“, განყოფილება „საწყისი შეფასება და მართვა“.)

ადრეული და გვიანი ალერგიული რეაქციების მაჩვენებელი განსხვავდება შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიხედვით და დამოკიდებულია გაწმენდის მეთოდზე, უცხო ცილის მთლიან დატვირთვაზე და შხამის საწინააღმდეგო საშუალებების შემადგენლობაზე (მთლიანი იმუნოგლობულინი Fab ფრაგმენტებთან შედარებით) [46]. შხამის საწინააღმდეგო ადრეული ძირითადი გვერდითი რეაქციების (ანაფილაქსიის) მაჩვენებლები შეიძლება ძალიან მაღალი იყოს, 80 პროცენტამდე ინდური გველების საწინააღმდეგოდ გამოყენებული ზოგიერთი შხამის საწინააღმდეგოსთვის (ცხრილი 2) [2] და ამ შემთხვევაში, გამოყენების რეკომენდაციამდე ყურადღებით უნდა იქნას გათვალისწინებული გამოყენების რისკისა და სარგებლის თანაფარდობა. ზოგიერთი სხვა შხამის საწინააღმდეგოსთვის (მაგ. CroFab, ViperaTAb ან ავსტრალიური CSL/Seqirus შხამის საწინააღმდეგო საშუალებები) ანაფილაქსიის მაჩვენებელი შეიძლება 5 პროცენტზე ნაკლები იყოს. თუმცა, გვერდითი რეაქციების რისკი მაინც მნიშვნელოვანია ყველა შხამის საწინააღმდეგოსთვის. ამრიგად, შხამის საწინააღმდეგო საშუალება უნდა იქნას აცილებული მოწამვლის უმნიშვნელო დონის დროს.

მეორეს მხრივ, შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ უნდა იქნას შეჩერებული, როდესაც მძიმე ან სიცოცხლისთვის საშიში მოწამვლა მოხდა. ზოგიერთ სიტუაციაში, შხამის საწინააღმდეგო საშუალებათა მიღების სარგებლისა და რისკის ბალანსი ძალიან ახლოსაა. ასეთ შემთხვევებში, უნდა მიმართოთ კლინიკურ ტოქსიკოლოგს, მოწამვლის ცენტრს ან ექიმს, რომელსაც გამოცდილება აქვს გველის ნაკბენის ადგილობრივ მართვაში. (იხილეთ „დამატებითი რესურსები“ ქვემოთ.)

ანაფილაქსიის ან შრატისმიერი დაავადების მკურნალობა დეტალურად არის განხილული ცალკე.

პრემედიკაცია — რეკომენდებულია, რომ პაციენტებმა, რომლებიც მკურნალობენ შემდეგ პირობებში, მიიღონ პრემედიკაცია კანქვეშ ეპინეფრინით [47]:

● შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენება დაკავშირებულია ალერგიული რეაქციების მაღალ მაჩვენებლებთან.

● შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენებასთან დაკავშირებულია ალერგიული რეაქციის მნიშვნელოვანი რისკი და მწვავე ალერგიული რეაქციების მართვა პრობლემურია შეზღუდული პერსონალის ან საშუალებების გამო.

შეზღუდული მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ასეთ პირობებში ინტრავენური შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შეყვანამდე პროფილაქტიკური კანქვეშა ეპინეფრინის გამოყენება სასარგებლოა. მაგალითად, 105 შრი-ლანკელი პაციენტის პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში, რომლებმაც მიიღეს ინტრავენური პოლივალენტური შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი, ნაკლები გვერდითი რეაქცია დაფიქსირდა იმ პაციენტებში, რომლებმაც მიიღეს წინასწარი მკურნალობა 0.25 მგ კანქვეშ ეპინეფრინით პლაცებოსთან შედარებით (შესაბამისად, 11 პროცენტი 43%-ის წინააღმდეგ) [48].

ამის საპირისპიროდ, მტკიცებულებები არ ადასტურებს ანტიჰისტამინური ან კორტიკოსტეროიდური პრეპარატებით რუტინულ წინასწარ მკურნალობას:

● ინტრავენური ანტიჰისტამინური პრეპარატებით წინასწარ მკურნალობას არაერთგვაროვანი გავლენა ჰქონდა შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების შემდეგ ალერგიული რეაქციების სიხშირეზე:

• 52 შრი-ლანკელი პაციენტის კვლევაში, რომლებმაც მიიღეს პოლივალენტური შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი, მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ადრეული რეაქციების სიხშირე ზომიერად შემცირდა ინტრავენური ქლორფენირამინის ბოლუსისა და ჰიდროკორტიზონის ინფუზიის კომბინაციით პლაცებოსთან ან მხოლოდ ჰიდროკორტიზონთან შედარებით (შესაბამისად, 52% 80-დან 81%-მდე) [49]. თუმცა, საკონტროლო ჯგუფებში პოლივალენტურ შხამზე მწვავე რეაქციების მაღალი მაჩვენებელი ამ კვლევას მხოლოდ შხამებზე განზოგადების საშუალებას აძლევს, რომლებსაც გვერდითი რეაქციების ძალიან მაღალი მაჩვენებელი აქვთ.

• 101 ბრაზილიელი ბავშვისა და ზრდასრულის კვლევაში, რომლებიც იღებდნენ შხამს ბოთეოფსის  გველის ნაკბენის საწინააღმდეგო პრეპარატით (სურათი 4), ალერგიული რეაქციების სიხშირე დაახლოებით 25% იყო, მიუხედავად იმისა, იღებდნენ თუ არა პაციენტები ინტრავენურ პრომეთაზინს თუ პლაცებოს [50].

● კორტიკოსტეროიდები ხშირად გამოიყენება ადრეული და გვიანი ალერგიული რეაქციების დროს, თუმცა მათი სარგებელი კარგად არ არის დოკუმენტირებული. როგორც ზემოთ შრი-ლანკაში ჩატარებულ მცირე კვლევაში აღინიშნა, ინტრავენური ჰიდროკორტიზონი ალერგიული რეაქციების პრევენციის თვალსაზრისით პლაცებოზე უკეთესი არ აღმოჩნდა [49].

უკუჩვენებები — შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შეყვანის აბსოლუტური უკუჩვენებები არ არსებობს. თუმცა, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი უნდა იქნას გამოყენებული უფრო დიდი თავშეკავებით და განსაკუთრებული სიფრთხილით შემდეგ სიტუაციებში [16,17]:

● შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ან მისი რომელიმე კომპონენტის წინა ალერგიული რეაქცია – შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის წინა რეაქცია იმავე ცხოველური კომპონენტით (მაგ. ცხენის, ცხვრის ან კურდღლის შრატი). თუმცა, თუ შხამის სავარაუდო ეფექტი სიცოცხლისთვის საშიშია, მაშინ შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შეწყვეტა შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის წარსულში არსებული გვერდითი რეაქციის გამო იშვიათად არის მიზანშეწონილი. შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შეყვანისას განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ნებისმიერი გვერდითი რეაქციის დროული მართვა. ეს შეიძლება მოიცავდეს, ზოგიერთ შემთხვევაში, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შეყვანამდე ინტრავენური ეპინეფრინის ინფუზიის მომზადებას და დაუყოვნებლივ ხელმისაწვდომობას (ცხრილი12, ცხრილი13 დაცხრილი14 იხ აფთუდეითი).

● ასთმით დაავადებული პაციენტები – ამ პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ მწვავე რესპირატორული დისტრესით გამოწვეული დაუყოვნებელი ალერგიული რეაქციების მაღალი რისკი. თუმცა, ასეთ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მძიმე მოწამვლა (მაგ. სერიოზული სისტემური ნიშნები), მაინც უნდა მიიღონ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება ალერგიული რეაქციის დაუყოვნებლივ სამკურნალოდ სიფრთხილის ზომების დაცვით.

● პაციენტები, რომლებიც იღებენ ბეტა-ადრენერგულ ბლოკატორებს ან ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორებს – ამ პრეპარატებმა შეიძლება შეამცირონ ანაფილაქსიის მკურნალობის ეფექტურობა, კერძოდ, ეპინეფრინის ეფექტურობა. გლუკაგონი შეიძლება ეფექტური იყოს ანაფილაქსიის სამკურნალოდ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ბეტა-ადრენერგულ ბლოკატორებს და არ რეაგირებენ ეპინეფრინზე.

ზოგადად, თუ პაციენტს აქვს მოწამვლით სიკვდილის სერიოზული რისკი, მაშინ შხამის საწინააღმდეგო საშუალების მიცემის სარგებელი, სავარაუდოდ, აღემატება ამ გვერდითი რეაქციების რისკს.

შხამის საწინააღმდეგო მკურნალობა — შხამის საწინააღმდეგო საშუალების საკმარისი რაოდენობის დროული მიღება შხამიანი გველის ნაკბენის ყველა მნიშვნელოვანი სისტემური გართულების მთავარი თერაპიაა.

ეს განყოფილება განიხილავს დამატებით თერაპიებს, რომლებიც შეიძლება ასევე საჭირო გახდეს კონკრეტული მდგომარეობების მართვისთვის (ცხრილი 9).

ადგილობრივი ეფექტები — კლინიცისტმა ფრთხილად უნდა გაწმინდოს ნაკბენი ადგილი საპნითა და წყლით. თუ გამოყენებული იქნება შხამის აღმომჩენი ნაკრები, გაწმენდა უნდა მოხდეს მხოლოდ ჭრილობის ადგილის ნაცხის გაწმენდის შემდეგ. შემდეგ ჭრილობა უნდა შეიხვეს და შემოწმდეს ინფექციის ნიშნების გამოსავლენად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, მაგრამ პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები, როგორც წესი, არ არის ნაჩვენები. გველის ნაკბენები ტეტანუსისკენ მიდრეკილ ჭრილობებად ითვლება.

გველის ნაკბენის შემდეგ დაზიანებული კიდურის პოზიციონირების დასახმარებლად მტკიცებულებები არ არსებობს და შემდეგი წინადადებები ეფუძნება გამოცდილებას და რეგიონულ მოსაზრებებს:

● მას შემდეგ, რაც შხამის საწინააღმდეგო საშუალება მიეცემა და ის ეფექტურად ჩაითვლება, ადგილობრივი შეშუპების მკურნალობა შეიძლება დაზიანებული კიდურის აწევით.

● თუ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ არის ხელმისაწვდომი ან არ არის მიცემული, დაზიანებული კიდურის პოზიცია დამოკიდებულია შეშუპების ხარისხზე, შხამიანი გველის ტიპსა და პაციენტის მიერ გამოვლენილ შხამიან სინდრომზე.

• იმ რეგიონებში, სადაც შხამიანი გველის ნაკბენი იწვევს  ადგილობრივ ქსოვილების დაზიანებას მნიშვნელოვანი, მაგრამ ნაკლებად გავრცელებული სისტემური ეფექტებით (მაგ. ჩრდილოეთ ამერიკა), ნაკბენი ჭრილობა შეიძლება მოთავსდეს გულის დონეზე ადგილობრივი შეშუპების სამართავად და არა სისტემური შეწოვის წასახალისებლად.

• იმ პირობებში, სადაც ნეიროტოქსიკურობის ალბათობაა და ადგილობრივი ქსოვილების ეფექტები მეორეხარისხოვანია (მაგ. ავსტრალია), ნაკბენი ჭრილობა უნდა იყოს გულის დონეზე დაბლა, რათა შენელდეს ლიმფური გზით შხამის შეწოვა.

კომპარტმენტული სინდრომები შეიძლება აგვერიოს ენვენომაციის შემდეგ ადგილობრივი ნეკროზის გამოვლენასთან, მაგრამ იშვიათია. ფასციოტომია უნდა ჩატარდეს მხოლოდ ინტრაკომპარტმენტული წნევის მომატების და კოაგულოპათიის კორექციის შემდეგ. არაკორეგირებული კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებში ჩატარებულმა ფასციოტომიამ შეიძლება გამოიწვიოს კატასტროფული სისხლდენა და უარესი შედეგები დაზიანებულ კიდურზე [51].

მოწამვლის შედეგად გამოწვეული ძლიერი შეშუპების შემთხვევაში, ფასციოტომიამ შეიძლება გამოიწვიოს მნიშვნელოვანი გრძელვადიანი ფუნქციური და კოსმეტიკური პრობლემები და ეს ცნობილი რისკი ყურადღებით უნდა იქნას გათვალისწინებული ნებისმიერი დაგეგმილი ქირურგიული ოპერაციის დაწყებამდე რისკისა და სარგებლის ანალიზის ნაწილად.

კომპარტმენტის სინდრომის კომპარტმენტის წნევის გაზომვა და მკურნალობა დეტალურად არის განხილული ცალკე.

ნეიროტოქსიკურობა — ყველა პაციენტი, რომელსაც ნეიროტოქსიკური გველების ნაკბენი დაუდგინდა, საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას და სასუნთქი ფუნქციის ხშირ შეფასებას. თუ დამბლის ნიშნები განვითარდება, მათ შორის ადრეული ნიშნები, როგორიცაა ფტოზი, მაშინ არსებობს მნიშვნელოვანი რისკი, რომ დამბლა შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიშ დონემდე პროგრესირებდეს. ამრიგად, მნიშვნელოვანია შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღება ადრეულ ეტაპზე დაიწყოს, როგორც კი პირველი ნიშნები გამოჩნდება (მაგ. ფტოზი ან ნაწილობრივი ან გვერდითი მზერის ოფთალმოპლეგია).

გარდა ამისა, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის ეფექტურობა დამოკიდებულია გველის შხამის მოქმედების ადგილზე შემდეგნაირად:

● პრესინაფსური ტოქსიკურობა — პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პრესინაფსური ნერვ-კუნთოვანი შეერთების (NMJ) ტოქსიკურობით გამოწვეული დამბლა (მაგ. კრაიტები (სურათი 1), ავსტრალიური ელაპიდური გველების უმეტესობა, მამბები (სურათი 2), ზოგიერთი მარჯნის გველი, სამხრეთ ამერიკული  გველები, ზოგიერთი რასელის გველგესლა და ზოგიერთი ევროპული გველგესლა), რეაქცია დამოკიდებულია შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის დროულ მიღებაზე. შხამის საწინააღმდეგო საშუალებას არ შეუძლია ჩამოყალიბებული პრესინაფსური ნეიროტოქსიკური დამბლის მოხსნა [52,53]. პრესინაფსური შხამის სისტემურად შეწოვის შემდეგ, ნეიროტოქსინების შეკავშირებას ნეირენალური ჯვარედინი მილის (NMJ) უჯრედში დაახლოებით ერთი საათის შეყოვნება და შემდგომი დამბლაა, რადგან ტოქსინები შედიან და აზიანებენ ტერმინალურ აქსონს, რაც იწვევს ნეიროტრანსმიტერების წარმოების შეუძლებლობას. მიუხედავად იმისა, რომ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებას შეუძლია შეუკავშირებელი ტოქსინების ნეიტრალიზება, პრესინაფსური ნეიროტოქსინების ნერვულ უჯრედში შეღწევის შემდეგ, ისინი მიუწვდომელია, რომელსაც ასევე არ შეუძლია ამ ტოქსინებით გამოწვეული უჯრედშიდა დაზიანების აღდგენა. თუ შხამის საწინააღმდეგო თერაპია გადაიდება დამბლის პროგრესირების მოლოდინში პტოზის ან მზერის დამბლის ადრეული ნიშნების მიღმა, მაშინ ჩარევა შეიძლება ძალიან გვიან იყოს ძირითადი დამბლის თავიდან ასაცილებლად.

სასუნთქი გზების დაცვის ან სუნთქვის მხარდაჭერისთვის საჭიროა ინტუბაცია და ვენტილაცია, თუ არსებობს ბულბური დამბლის ნიშნები, მზარდი ქოშინი ან სუნთქვის უკმარისობა. ნეორენალური ჯვარედინი მილის რეგენერაციას შეიძლება რამდენიმე კვირა დასჭირდეს. ამრიგად, ვენტილაციის საჭიროება შეიძლება გახანგრძლივდეს ასეთ პაციენტებში.

თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ პრესინაფსური ნეიროტოქსინების შემცველი გველის შხამი ასევე შეიცავს პოსტსინაფსურ ნეიროტოქსინებს და ზოგიერთ შემთხვევაში, ნეიროტოქსიკური ეფექტები შეიძლება ძირითადად განპირობებული იყოს ამ უკანასკნელით, რაც გავლენას ახდენს მკურნალობაზე.

● პოსტსინაფსური ტოქსიკურობა – პოსტსინაფსური NMJ ტოქსიკურობით გამოწვეული დამბლის მქონე პაციენტებში (მაგ. ზოგიერთი გველგესლას [Acanthophis spp] ნაკბენი (სურათი 5), ფილიპინური კობრა [Naja philippinensis] და ზოგიერთი სხვა აზიური და აფრიკული კობრა [Naja სახეობა]), ბანტიქოლინესტერაზა, როგორიცაა ედროფონიუმი, თუ ხელმისაწვდომია, ან ნეოსტიგმინი, შეიძლება სასარგებლო იყოს, განსაკუთრებით თუ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ არის ხელმისაწვდომი ან ასოცირდება გვერდითი რეაქციების მაღალ მაჩვენებლებთან [54-56].

ანტიქოლინესტერაზები — კლინიცისტებმა, რომლებსაც ნეიროტოქსიკური გველის ნაკბენის დროს ანტიქოლინესტერაზების გამოყენების შეზღუდული გამოცდილება აქვთ, თუ შესაძლებელია, უნდა მიმართონ ტოქსიკოლოგიურ ცენტრს ან ექიმს, რომელსაც ნეიროტოქსიკური გველის ნაკბენის ანტიქოლინესტერაზების მკურნალობაში გამოცდილება აქვს. პაციენტებს, რომლებიც იღებენ ანტიქოლინესტერაზას, ესაჭიროებათ მჭიდრო მონიტორინგი გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, როდესაც ეს შესაძლებელია. ქოლინერგული კრიზისის თავიდან ასაცილებლად, ნეოსტიგმინის მიღებამდე უნდა მიეცეთ ატროპინი.

ჩვენ გირჩევთ, რომ როდესაც შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ არის ხელმისაწვდომი ან არაეფექტურია პოსტსინაფსური ნეიროტოქსიკურობის გამომწვევი გველის მიერ მოწამვლის შედეგად გამოწვეული სისუსტის ან დამბლის დროს, პაციენტებმა ნეოსტიგმინით სინჯი  გაიარონ, რათა დადგინდეს, შეიძლება თუ არა ანტიქოლინესტერაზას თერაპია სასარგებლო იყოს.

ნეიროტოქსიკური გველის ნაკბენის მქონე პაციენტებში, რომელთათვისაც შხამის საწინააღმდეგო საშუალება არ არის ხელმისაწვდომი ან არაეფექტურია და რომლებსაც ნეოსტიგმინის დადებითი სინჯის შედეგი აქვთ, ჩვენ გირჩევთ ანტიქოლინესტერაზათი მკურნალობას. ნეოსტიგმინი არის ანტიქოლინესტერაზა, რომელიც ძირითადად გამოიყენება გველის ნაკბენის მსხვერპლთა სამკურნალოდ [56-65]. მას უფრო ხანგრძლივი მოქმედების ხანგრძლივობა აქვს, ვიდრე ედროფონიუმს, ფართოდ ხელმისაწვდომია და იაფია. მისი შეყვანა შესაძლებელია ინტრავენურად ან კუნთში. კანქვეშა ნეოსტიგმინის წარმატებული გამოყენება აღწერილია მძიმე მიასთენია გრავისის სამკურნალოდ, მაგრამ არა ნეიროტოქსიკური გველის ნაკბენის სამკურნალოდ [66]. გველის ნაკბენის მსხვერპლთა სისხლის მიმოქცევის დარღვევის პოტენციალის გათვალისწინებით, მძიმე ნეიროტოქსიკურობის სამკურნალოდ რეკომენდებულია ინტრავენურ გზას.

●ინტრავენური დოზა – ერთი მცირე კვლევა, შემთხვევების სერია და შემთხვევების ანგარიშები გვთავაზობს, რომ გველის ნაკბენის მსხვერპლებს ნეოსტიგმინი უნდა მიეცეთ საწყისი ინტრავენური ან ინტრამუსკულური დოზით 0.5 მგ (0.025-დან 0.04 მგ/კგ-მდე 0.5 მგ-მდე ბავშვებში) ინტრავენური ან ინტრამუსკულური ატროპინის 0.5 მგ (0.02 მგ/კგ-მდე 0.5 მგ-მდე ბავშვებში) თანმხლებ მიღებასთან ერთად [56-64]. მიუხედავად იმისა, რომ გლიკოპიროლატი (0.2 მგ ინტრავენური, ინტრამუსკულური ან კანქვეშა ნეოსტიგმინის ყოველ 1 მგ-ზე მოზრდილებისა და ბავშვებისთვის) გამოიყენება ატროპინის ალტერნატივად, რადგან გლიკოპიროლატი არ გადის ჰემატოენცეფალურ ბარიერს და შესაბამისად, არ იწვევს ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილებას [67-69], ჩვენ გვთავაზობთ ატროპინის გამოყენებას გლიკოპიროლატთან შედარებით, უფრო მეტი დაკვირვებითი მტკიცებულების საფუძველზე, რომელიც ადასტურებს ატროპინისა და ნეოსტიგმინის თანმხლებ მიღებას გველის ნაკბენის დროს.

ნეოსტიგმინი მეორდება ყოველ 20 წუთში, საჭიროებისამებრ, კუნთოვანი ძალის აღდგენამდე. შემდგომში, კუნთების სიმტკიცის შესანარჩუნებლად, ნეოსტიგმინის ინტრავენურად შეყვანა შესაძლებელია ყოველ ორ-ოთხ საათში, საჭიროებისამებრ. მიუხედავად იმისა, რომ აღწერილი რეჟიმები განსხვავდება, ატროპინის მიღება შეიძლება განმეორდეს ნეოსტიგმინის ყოველი მეოთხე დოზის მიღებამდე, დოზებს შორის ინტერვალების მიუხედავად.

გამოცდილების საფუძველზე, ნეოსტიგმინზე რეაქცია მნიშვნელოვნად განსხვავდება. ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება დასჭირდეს ნეოსტიგმინის მხოლოდ ორი ან სამი დოზა კუნთების სიმტკიცის სრულად აღდგენისა და შესანარჩუნებლად, ხოლო სხვებს შეიძლება დასჭირდეთ მკურნალობა რამდენიმე დღის განმავლობაში [56-64]. ერთ მცირე კვლევაში, პაციენტებს უწყვეტი ინფუზია უტარდებოდათ (საწყისი დოზა 0.025 მგ/კგ საათში ნეოსტიგმინით, ტიტრირებული რეაქციის მიხედვით), თუმცა გაურკვეველია, ინტერვალური დოზირება თანაბრად ეფექტური იქნებოდა თუ არა [56].

●პერორალური დოზირება – პაციენტებისთვის, რომლებსაც შეუძლიათ ტაბლეტების გადაყლაპვა, პერორალური თერაპია შეიძლება ჩატარდეს ნეოსტიგმინით 15 მგ ყოველ ექვს საათში ან პირიდოსტიგმინით 60 მგ ყოველ ექვს საათში და ატროპინით 0.6 მგ ყოველ 12 საათში [16].

PLA2 ანტაგონისტები (მაგ. ვარესპლადიბი) — არ არის მკაფიოდ რეკომენდებული  ფოსფოლიპაზა A2 (PLA2) ანტაგონისტების მიცემა, როგორიცაა ვარესპლადიბი, გამოყენებისა და ეფექტურობის შესახებ. წინასწარი კვლევები იმედისმომცემია, მაგრამ კვლევა მიმდინარეობს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევამ, რომელშიც ტაიპანის შხამით მოწამლული ღორები გადაარჩინეს, აჩვენა, რომ ვარესპლადიბი სწრაფად აღადგენს სისუსტეს და ხელს უშლის სიკვდილს [70]. თუმცა, საწყისმა კლინიკურმა კვლევებმა არ დაადასტურა ვარესპლადიბის ეფექტურობა. 95 პაციენტზე ჩატარებულმა კვლევამ (არცერთ მათგანს ტაიპანის ნაკბენი არ ჰქონდა) აჩვენა, რომ შხამის საწინააღმდეგოსთან ერთად ვარესპლადიბის დამატება უსაფრთხო იყო, მაგრამ არ გააუმჯობესა შედეგები პირველი შვიდი დღის განმავლობაში [71]. 37 პაციენტის ქვეჯგუფის ანალიზში, რომლებიც ნაკბენიდან ან სიმპტომების დაწყებიდან ხუთი საათის განმავლობაში მკურნალობდნენ, პლაცებოსთან შედარებით მეტმა პაციენტმა აღნიშნა სრული გამოჯანმრთელება 28 დღეში (58 პროცენტი 27 პროცენტის წინააღმდეგ).

კოაგულოპათია — შხამის საწინააღმდეგო საშუალება გველის ნაკბენით გამოწვეული კოაგულოპათიის ძირითადი მკურნალობაა სისხლდენით. კოაგულაციის დეფექტების გამოსწორება შეუძლებელია საკმარისი შხამის საწინააღმდეგოს გარეშე. ამგვარად, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების მიუხედავად, მუდმივი სისხლდენა უნდა გახდეს დამატებითი შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატით მკურნალობის საფუძველი, იმ პირობით, რომ გველის იდენტიფიცირება ან შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის შერჩევა უსაფრთხოა. მიუხედავად იმისა, რომ სპონტანური სისხლდენა შეიძლება სწრაფად გაქრეს შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების შემდეგ (მაგ. 20-30 წუთში), ლაბორატორიული ანომალიები შეიძლება უფრო ნელა გაქრეს (საჭიროებს დაახლოებით ექვს საათს). ამრიგად, იმის დასადგენად, საკმარისი  ანტივენომი იქნა თუ არა მოწოდებული, უნდა იქნას გამოყენებული კლინიკური სისხლდენის მტკიცებულება და არა ლაბორატორიული გაზომვები.

გველის ნაკბენით გამოწვეული კოაგულოპათიის ლაბორატორიული მტკიცებულებებით უსიმპტომო პაციენტების ოპტიმალური მართვის გზა გაურკვეველია. სხვა სამედიცინო მდგომარეობებიდან (მაგ. დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათია DIC) მიღებული გამოცდილების მიხედვით, მიიჩნევენ, რომ თუ წარმოდგენილია მრავალკომპონენტიანი კოაგულოპათია, რომლის პარამეტრები აჭარბებს კრიტიკულ ზღურბლებს (საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) >3.0, აქტივირებული თრომბოპლასტინის დრო (aPTT) >50 წამი, თრომბოციტები <50,000/მიკროლიტრი და ფიბრინოგენი <75 მგ/დლ) მაშინ ეს მდგომარეობა ასოცირდება  რამდენიმე დღის განმავლობაში 1 პროცენტიან სისხლდენის განვითარების რისკთან [72]. ასიმპტომურ პაციენტებში შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენება შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს, თუ გვერდითი რეაქციების მოსალოდნელი სიხშირე დაბალია ან შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი გამოიყენება ისეთ გარემოში, სადაც ანაფილაქსიის მართვა შესაძლებელია  ადვილად. რეკომენდებულია კლინიკურ ტოქსიკოლოგთან, ტოქსიკოლოგიურ ცენტრთან ან ადგილობრივი გველის ნაკბენის მართვაში გამოცდილ ექიმთან კონსულტაცია.

აღსანიშნავია, რომ იზოლირებული კოაგულაციური დარღვევები (მაგ. გახანგრძივებული aPTT ან INR თრომბოციტოპენიის და დაბალი ფიბრინოგენის არარსებობის შემთხვევაში), რომლებიც არ არის დაკავშირებული კლინიკურ სისხლდენასთან, არ შეესაბამება გველის ნაკბენით გამოწვეული კოაგულოპათიის ნიმუშს, გარდა იმ გველებისა, რომლებიც იწვევენ იზოლირებულ „ანტიკოაგულაციურ“ ტიპის კოაგულოპათიას (მაგ. ავსტრალიური მულგა და შავი გველები, გვარი Pseudechis). ასეთ შემთხვევებში, უნდა ვივარაუდოთ აქამდე გამოუვლენელი მემკვიდრეობითი კოაგულაციური დეფექტი.

გველის ნაკბენით გამოწვეული კოაგულოპათია, როგორც წესი, სპონტანურად ქრება შხამის საწინააღმდეგო მკურნალობის გარეშე, მაგრამ შეიძლება დასჭირდეს მრავალი საათი, დღე ან თუნდაც კვირა, რომლის განმავლობაშიც პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს პოტენციურად ფატალური სისხლდენის გაზრდილი რისკი. ეს რისკი მწვავდება, თუ მოწამვლა ასევე იწვევს სისხლდენით გამოწვეულ სისხლძარღვოვან დაზიანებას/გაჟონვას და/ან არღვევს თრომბოციტების ფუნქციას.

სისხლის პროდუქტები — არსებული სისხლის პროდუქტებიდან, გველის ნაკბენით გამოწვეული კოაგულოპათიის სამკურნალოდ საუკეთესო საშუალებაა მთლიანი სისხლი ან ახლად გაყინული პლაზმა (FFP) ან მსგავსი პროდუქტები (მაგ. PF24) და, როგორც ზემოთ აღინიშნა, ძირითადად ნაჩვენებია სიცოცხლისთვის საშიში სისხლდენის შემთხვევებში, რომელიც დაკავშირებულია შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღებასთან, ან როდესაც შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი არ არის ხელმისაწვდომი და პაციენტს აქვს ძლიერი სისხლდენა.

როგორც სხვა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მოხმარების კოაგულოპათია, თრომბოციტების გადასხმა ნაჩვენებია თრომბოციტოპენიის და სისხლდენის მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის მქონე პაციენტებში, თრომბოციტების რაოდენობის 100,000/მიკროლიტრზე მეტი შენარჩუნების მიზნით.

შერჩეული გველების მიერ მოწამვლის შემთხვევაში, რომელიც ჩვეულებრივ იწვევს გამოხატულ კოაგულოპათიას, ზოგჯერ სისხლდენით (მაგ. ავსტრალიური ვეფხვის, ყავისფერი და ტაიპანის გველები), FFP ან მსგავსი პროდუქტები (მაგ. PF24) წარსულში შემოთავაზებული იყო რუტინული დამატებითი თერაპიის სახით [73-75]. თუმცა, წინასწარი მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ასეთმა მკურნალობამ შეიძლება გამოიწვიოს ლაბორატორიული პარამეტრების უფრო სწრაფი ნორმაში დაბრუნება, პაციენტის მდგომარეობის თანმხლები გაუმჯობესება არ შეინიშნება სისხლის პროდუქტების ზემოქმედების პოტენციური რისკების კომპენსაციისთვის. ამიტომ, ჩვენ არ გირჩევთ FFP-ის რუტინულ გამოყენებას პაციენტებში, რომლებსაც ეს გველები უკბინეს და აღენიშნებათ კოაგულოპათია. მაგალითად, შხამით გამოწვეული მოხმარების კოაგულოპათიის მქონე 65 პაციენტის კვლევაში, FFP-ის მიმღებ 41 პაციენტს უფრო მეტად ჰქონდა INR <2, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფს (78 პროცენტი 25%-ის წინააღმდეგ) [73]. თუმცა, ერთადერთი მნიშვნელოვანი სისხლდენის გართულება (ფატალური ქალაშიდა სისხლდენა) დაფიქსირდა პაციენტში, რომელმაც მიიღო FFP და გაწერის დრო მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა ჯგუფებს შორის.

სხვა აგენტები – რასელის გველგესლას თრომბოზული გართულებების მქონე 20 პაციენტის კვლევაში, ჰეპარინით ანტიკოაგულანტული თერაპია არ იყო ეფექტური [76]. ამრიგად, ჰეპარინი და მსგავსი ანტიკოაგულანტები არ არის რეკომენდებული გველის ნაკბენის კოაგულოპათიის სამკურნალოდ.

Bothrops-ის სახეობებით გამოწვეული ფიბრინოლიზი (სურათი 4) ცხოველურ მოდელში არ რეაგირებდა ამინოკაპრონის მჟავაზე [30].

ჰიპოტენზია — ცენტრალური წნევის მონიტორინგი შეიძლება სასარგებლო იყოს ინტრავენური სითხის ტიტრაციის დროს იმ პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ სითხის საწყის შეყვანაზე. ცენტრალური კათეტერები სიფრთხილით უნდა შეიყვანონ მნიშვნელოვანი კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებში. ჰიპოტენზიის ეტიოლოგია შეიძლება მრავალფაქტორიანი იყოს და საჭიროებს ვაზოაქტიური მედიკამენტების გამოყენებას სითხის ან სისხლის სწრაფ შეყვანასთან ერთად.

რაბდომიოლიზი — შხამის საწინააღმდეგო საშუალებამ შეიძლება ხელი შეუშალოს კუნთების ტოქსიკურობის განვითარებას, მაგრამ, როგორც ჩანს, არ ახდენს ჩამოყალიბებული რაბდომიოლიზის შექცევადობას.

გველის ნაკბენით გამოწვეული რაბდომიოლიზის რეკომენდებული მიდგომა ექსტრაპოლირებულია დარტყმითი დაზიანებებიდან და დეტალურად არის განხილული ცალკე. საწყისი თერაპია მოიცავს იზოტონური ფიზიოლოგიური ხსნარის სწრაფ ინფუზიას, რათა დადგინდეს შარდის გამოყოფა 200-დან 300 მლ/სთ-მდე (ბავშვებში 4 მლ/კგ საათში).

თირკმლის უკმარისობა — შარდის გამოყოფა უნდა იყოს მკაცრი მონიტორინგის ქვეშ, რადგან ოლიგურია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საკმარისი მოცულობის შევსება, ჩვეულებრივ მიუთითებს თირკმლის უკმარისობაზე. პროტეინურიის განვითარება ასევე შეიძლება მიუთითებდეს თირკმლის შესაძლო დაზიანებაზე და მიუთითებს თირკმლის მწვავე დაზიანების ადრეულ სტადიაზე რასელის გველგესლას (Daboia russelii და Daboia siamensis) ინტოქსიკაციის დროს. ცენტრალური წნევის მონიტორინგი შეიძლება სასარგებლო იყოს შემდგომი სითხის თერაპიის ტიტრაციისთვის. შეიძლება საჭირო გახდეს ხანმოკლე დიალიზი. იშვიათად, თირკმლის დაზიანება შეიძლება იყოს მუდმივი (ჩვეულებრივ, ორმხრივი თირკმლის კორტიკალური ნეკროზი), რაც მოითხოვს თირკმლის უკმარისობის ხანგრძლივ მართვას.

გველის ნაკბენის შემდეგ თირკმლის უკმარისობა შეიძლება იყოს მრავალფაქტორიანი, რაც გამოწვეულია ჰიპოტენზიით, რაბდომიოლიზით და/ან დისემინირებული სისხლძარღვშიდა კოაგულაციით (DIC). მაგალითად, Crotalus durissus-ით მოწამლული 100 პაციენტის  დაკვირვებით კვლევაში 29 პაციენტს განუვითარდა თირკმლის მწვავე უკმარისობა (ARF), რომელიც დაკავშირებულია რაბდომიოლიზთან. ARF-ის დამოუკიდებელი რისკ-ფაქტორები მოიცავდა 12 წელზე ნაკლები ასაკს, შხამის საწინააღმდეგო თერაპიის 2 საათზე მეტხანს დაგვიანებას და კრეატინინ კინაზას დონის >2000 ერთ/ლ ჰოსპიტალიზაციისას [77]. ამის საპირისპიროდ, ჰოსპიტალიზაციისას >90 მლ საათში დიურეზი უკეთეს შედეგებთან იყო დაკავშირებული.

კობრის ნერწყვით გამოწვეული ოფთალმია — აზიასა და აფრიკაში გავრცელებული ნერწყვის მსროლელი კობრების (Naja spp.) შხამი შეიძლება რქოვანას დაზიანებას იწვევდეს. ამ გველების ეშვები მოდიფიცირებულია, რათა შხამი 2-3 მეტრზე ზუსტად გადმოიღვაროს და თვალი ხშირი სამიზნეა.

მწვავე სტადიაზე, თვალი უნდა გამოირეცხოს დიდი რაოდენობით წყლით ან ფიზიოლოგიური ხსნარით. რქოვანას წყლულის შესაფასებლად უნდა ჩატარდეს ჭრილობის გამოკვლევა და ფლუორესცეინის შეღებვა; თუ გაქვთ, უნდა წაისვათ ადგილობრივი ანტიბიოტიკური მალამო [78]. განზავებული შხამის საწინააღმდეგო შხამის ჩაწვეთება რეკომენდებული არ არის [22]. შხამით გამოწვეული ნერწყვით გამოწვეული ოფთალმიის შემდეგ სისტემური მოწამვლა არ არის დაფიქსირებული.

სხვა თერაპიები

ტეტანუსის პროფილაქტიკა — გველის ნაკბენები ტეტანუსისკენ მიდრეკილ ჭრილობებად ითვლება და  საჭიროებისამებრ უნდა ჩატარდეს პროფილაქტიკა (ცხრილი 15). კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებში ტეტანუსის პროფილაქტიკა უნდა გადაიდოს შხამის საწინააღმდეგო თერაპიით დასრულებამდე.

ანტიბიოტიკები — მტკიცებულებები არ ადასტურებს გველის ნაკბენის შემდეგ მეორადი ინფექციის თავიდან ასაცილებლად ემპირიული ანტიბიოტიკების გამოყენებას და ამიტომ რეკომენდებული არ არის [3].

მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთ რეგიონში (მაგ. ბრაზილია) გველის ნაკბენის შემდეგ ინფექციის მაღალი მაჩვენებლებია დაფიქსირებული [79], ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის კვლევებმა ვერ აჩვენა სარგებელი:

● ბრაზილიაში Bothrops-ით მოწამვლის შემდეგ 251 პაციენტზე ჩატარებულ კვლევაში, პერორალურმა ქლორამფენიკოლმა პლაცებოსთან შედარებით აბსცესის წარმოქმნა ვერ შეაჩერა [80].

● შრი-ლანკაში 144 გველის ნაკბენის მქონე პაციენტის კვლევაში, პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ პარენტერალურ ბენზილპენიცილინს და მეტრონიდაზოლს, არ აღენიშნებოდათ ნაკლები ადგილობრივი შეშუპება ან შეშუპების უფრო სწრაფი გაქრობა პლაცებოსთან შედარებით [81].

გველის ნაკბენის შემდეგ ცელულიტის ან აბსცესის მქონე პაციენტებში ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა ეფუძნებოდეს ჭრილობის კულტურას და მგრძნობელობას, როდესაც ეს შესაძლებელია. ემპირიული თერაპია უნდა იყოს მიმართული კანის ფლორაზე და სხვა გრამუარყოფით ბაქტერიებზე (მაგ. სალმონელას სახეობები) კულტურის შედეგების მოლოდინში. გართულებული ინფექციების შემთხვევაში აუცილებელია ინფექციური დაავადებების სპეციალისტთან კონსულტაცია.

კვლევითი თერაპიები — ნეიროტოქსიკურობისა და ადგილობრივი მოწამვლის ეფექტების, მათ შორის ნეკროზის, სხვა არაშხამის საწინააღმდეგო თერაპიების შესახებ კლინიკური კვლევების განვითარებადი  კვლევა იძლევა შესაძლო ახალ დამატებით მკურნალობას, რომლებიც ჯერ კიდევ საჭიროებენ კლინიკური კვლევების მტკიცებულებებს. ეს მეთოდები შექმნილია მოწამვლის სპეციფიკური პრობლემების გადასაჭრელად ახალი მიდგომების მოსაძებნად, რომლებიც ამჟამად არ რეაგირებენ არსებულ მკურნალობაზე, მათ შორის შხამის საწინააღმდეგოზე. ჩვენ არ გირჩევთ ქვემოთ ჩამოთვლილი პრეპარატებიდან არცერთს რუტინული გამოყენებისთვის, სანამ უსაფრთხოება და ეფექტურობა არ დადასტურდება ინტენსიური კვლევებით, მაგრამ საბოლოოდ მათ შეიძლება ჰქონდეთ დამხმარე თერაპიის როლი.

ფოტობიომოდულაცია — ფოტობიომოდულაციას (ანუ დაბალი ინტენსივობის ლაზერულ თერაპიას [LLLT]) შუძლია მოახდინოს ანთების მოდულირება და შეხორცების გაძლიერება იმ სახეობების მიერ მოწამვლის შემდეგ, რომლებიც იწვევენ ადგილობრივ ქსოვილების დაზიანებას ან მიონეკროზს [82]. თუმცა, საჭიროა სპეციალიზებული აღჭურვილობა და მტკიცებულებები შეზღუდულია. Bothrops გველის ნაკბენის მქონე 60 პაციენტის კვლევაში, მხოლოდ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებასთან შედარებით, LLLT-მ შხამის საწინააღმდეგო საშუალებასთან ერთად შეამცირა ტკივილის ინტენსივობის ქულები, შეშუპების ხარისხი და კიდურების გარშემოწერილობა (კონტრალატერალურ კიდურთან შედარებით), მაგრამ არ მოახდინა მნიშვნელოვანი გავლენა მეორადი ინფექციის, ნეკროზის ან ინვალიდობის ხარისხზე [83]. LLLT ასევე შესწავლილია მრავალი სხვა ჩვენებისთვის (მაგ. ალოპეცია, ტენდინოპათია).

ფოსფოლიპაზა A2 ინჰიბიტორები — ვარესპლადიბი, ფოსფოლიპაზა A2-ის (PLA2) ინჰიბიტორი, მნიშვნელოვანი ყურადღება მიიპყრო, რადგან გველის შხამის უმეტესობა შეიცავს ძლიერ PLA2-ზე დაფუძნებულ ტოქსინებს. ვარესპლადიბი შემუშავდა და შესწავლილი იქნა არამოწამვლის გამომწვევი დაავადებების (მაგ. წყლულოვანი კოლიტი, რევმატოიდული ართრიტი, ასთმა) სამკურნალოდ, თუმცა მაღალი დოზების გამოყენებისას უსაფრთხოების საკითხები გამოვლინდა. მიმდინარე კვლევა (ფართოსპექტრული სწრაფი ანტიდოტი: ვარესპლადიბი პერორალური გველის ნაკბენისთვის [BRAVO]) ადარებს ორალურ ვარესპლადიბს სტანდარტულ მკურნალობასთან [84]. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევა ვარესპლადიბს შესაძლოა ჰქონდეს როლი გველის ნაკბენით გამოწვეული პარალიზური ნეიროტოქსიკურობის მკურნალობაში, რომელიც გამოწვეულია ავსტრალიური ტაიპანის შხამით, რომელიც შეიცავს ძლიერ პრე- და პოსტ-სინაფსურ ნეიროტოქსინებს, რომლებსაც შეუძლიათ გამოიწვიონ მძიმე დუნე დამბლა, რომელიც ცუდად რეაგირებს სპეციფიკურ შხამზე [70]. ინ ვიტრო კვლევებმა აჩვენა ვარესპლადიბის მსგავსი სასარგებლო ეფექტები რამდენიმე სხვა ნეიროტოქსიკური ელაპიდის და ვიპერიდის გველის შხამის წინააღმდეგ [85].

მეტალოპროტეინაზას ინჰიბიტორები – გველის შხამის მეტალოპროტეინაზები (SVMP) ხელს უწყობენ ადგილობრივ მოწამვლის ეფექტებს და სისტემურ ტოქსიკურობას (მაგ. კოაგულოპათია, თირკმლის დაზიანება, სისხლძარღვთა გამტარიანობა). ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მარიმსტატი (SVMP ინჰიბიტორი) და ვარესპლადიბი კანშიდა ინექციის შედეგად ამცირებდნენ ორი გველის შხამის (Bothrops asper და Echis ocellatus) ადგილობრივი ქსოვილების დაზიანების ხარისხს, მაშინაც კი, როდესაც ისინი შეჰყავდათ შხამის შეყვანიდან 60 წუთის შემდეგ.

რეზიუმე და რეკომენდაციები

●პირველადი დახმარება – შხამიანი გველის ნაკბენის შემთხვევაში პირველადი დახმარება მიზნად ისახავს შხამის გავრცელების შემცირებას და შესაბამის სამედიცინო ცენტრში გადაყვანის დაჩქარებას. ძირითადი ასპექტები მოიცავს

    • პაციენტის გაყვანა გველის ტერიტორიიდან.

    • პაციენტის სიმშვიდე და მოსვენება.

    • დაზიანებული კიდურიდან ნებისმიერი სამკაულის ან ფეხსაცმლის მოხსნა.

    • დაზიანებული სხეულის ნაწილის იმობილიზაცია.

ჩვენ ვთავაზობთ, რომ პაციენტებს, რომლებსაც გველის ნაკბენი აქვთ იმ სახეობების წარმომადგენლები, რომელთა შხამები იწვევს დამბლას მცირე ან საერთოდ არ იწვევს ადგილობრივი ქსოვილის დაზიანებას (მაგ. ავსტრალიური ელაპიდები, კრაიტები, ზოგიერთი წმინდა ნეიროტოქსიკური კობრა, მარჯნის გველები ან სამხრეთ ამერიკული გველები) და რომელთა გადაყვანაც საბოლოო სამედიცინო მკურნალობაზე გახანგრძლივდება, ჩაუტარდეთ წნევის სახვევი და იმობილიზაცია (PBI) (სურათი 2) მხოლოდ იმობილიზაციის ნაცვლად (ხარისხი 2C).

● მიდგომა – სუნთქვის დათრგუნვისა და შოკის გადაუდებელი მართვა, რასაც მოჰყვება შხამის საწინააღმდეგო საშუალების დროული შეყვანა, თუ ეს შესაძლებელია, შესაბამისი ჩვენებების მქონე პაციენტებისთვის, წარმოადგენს გველის ნაკბენის მქონე პაციენტებში ძირითად საწყის ჩარევებს (ცხრილი 9). თუ PBI დამონტაჟებულია, მაშინ ის არ უნდა მოიხსნას საწყის შეფასებამდე, სტაბილიზაციამდე და, საჭიროების შემთხვევაში, შხამის საწინააღმდეგო საშუალების უზრუნველყოფამდე. დამატებითი მართვა დამოკიდებულია იმაზე, ცნობილია თუ არა  გველი და მოხდა თუ არა მოწამვლა.

შხამის საწინააღმდეგო საშუალების გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას, კლინიცისტებმა, რომლებიც არ იცნობენ გველის ნაკბენის მართვას, უნდა მიმართონ ექსპერტულ კონსულტაციას კლინიკურ ტოქსიკოლოგთან, ტოქსიკოლოგიურ ცენტრთან ან ექიმთან, რომელსაც აქვს გამოცდილება გველის ნაკბენის მართვაში რეგიონში.

•ჩვენებები – ჩვენ გირჩევთ, რომ პაციენტებმა, რომლებსაც აქვთ

დადასტურებული გველის ნაკბენი და სიცოცხლისთვის საშიში სისტემური მოწამვლის ნიშნები (ცხრილი 9) (მაგ. კოლაფსი, კრუნჩხვები, სისუსტე, დამბლა, სუნთქვის უკმარისობა, შოკი, კოაგულოპათია ან სისხლდენა, ან თირკმლის მწვავე დაზიანება [განსაკუთრებით რასელის გველგესლების ნაკბენის შემდეგ]), მიიღონ შხამის საწინააღმდეგო საშუალება, თუ ეს შესაძლებელია, მხოლოდ დამხმარე მკურნალობის ნაცვლად (ხარისხი 1A). როდესაც ეს შესაძლებელია, გველი უნდა იყოს იდენტიფიცირებული კლინიკურად, გამოკვლევით, ან ავსტრალიასა და პაპუა-ახალ გვინეაში, შხამის ნაკრების ტესტირებით. გარკვეულ რეგიონებში, დიაგნოსტიკური ალგორითმები დაგეხმარებათ შესაბამისი შხამის საწინააღმდეგო საშუალების შერჩევაში (ალგორითმი 1 და ცხრილი 2 და ცხრილი 4 და ალგორითმი 2A-B). (იხილეთ ზემოთ „ჩვენებები“ და ზემოთ „ცნობილი გველის სახეობები“.)

• უკუჩვენებები და სიფრთხილის ზომები – შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენების აბსოლუტური უკუჩვენებები არ არსებობს. თუმცა, შხამის საწინააღმდეგო პრეპარატი უნდა იქნას გამოყენებული უფრო დიდი თავშეკავებით და განსაკუთრებული სიფრთხილით იმ პაციენტებში, რომლებსაც ადრე აღენიშნებოდათ ალერგიული რეაქცია შხამის საწინააღმდეგოზე ან მის რომელიმე კომპონენტზე, ასთმაზე ან ბეტა-ადრენერგული ბლოკატორების ან ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორების მიმდინარე მედიკამენტებზე. ზოგადად, თუ პაციენტს აქვს მოწამვლით სიკვდილის სერიოზული რისკი, მაშინ სარგებელი აჭარბებს ზიანს.