LAST სინდრომი

ავტორი: ნანო შვანგირაძე

სტატია ნათარგმნია UpToDate-ის სამედიცინო ბაზიდან.

შესავალი

სამედიცინო პრაქტიკაში ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებებს (LA) მრავალმხრივი გამოყენება აქვს, მათ შორის მათი გამოყენება ხდება ქირურგების, გადაუდებელი დახმარების სპეციალისტების, სასწრაფო დახმარების ექიმების, სტომატოლოგების და სხვათა მიერ. ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ფართო გამოყენების მიუხედავად, ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებებზე სისტემური ტოქსიკურობის (LAST) შესახებ ინფორმირებულობა და მისი მართვის შესახებ ცოდნა მეტისმეტად დაბალია.

ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებებთან დაკავშირებით არსებობს ცრუ მოსაზრება, რომელიც მისი გვერდითი ეფექტების სიმცირეში და არასერიოზულობაში გამოიხატება. LAST-ი (ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ტოქსიკური ეფექტი) ყოველთვის უნდა მოიაზრებოდეს როგორც პოტენციური გართულება და მნიშვნელოვანია გვესმოდეს, რომ იგი შეიძლება განვითარდეს ყველა ლოკალურ საანესთეზიო საშუალების შეყვანის და ასევე აღნიშნული მედიკამენტების შეყვანის ნებისმიერი გზის დროს. LAST-ი ძირითადად გავლენას ახდენს ცენტრალურ ნერვულ და გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე. სამწუხაროდ, იგი შეიძლება დასრულდეს ფატალური გამოსავლითაც.

ამ თემაში განხილული იქნება ტოქსიკურობის პათოლოგიური ფარმაკოლოგია, მექანიზმები, კლინიკური გამოვლინებები, წინასწარგანწყობის ფაქტორები, LAST-ის პრევენცია და მისი მართვა. ასევე განხილული იქნება ლიპიდური თერაპია.

შემთხვევები

რეგიონალურ ანესთეზიასთან დაკავშირებული LAST მოვლენების (მაგ. გულყრების ან გულის გაჩერების) სიხშირე ძალიან დაბალია. LAST -ის მოვლენები შესამჩნევად შემცირდა 1980-იანი წლების დასაწყისიდან, რაც სავარაუდოდ, დაკავშირებულია კლინიკურ პრაქტიკაში გაზრდილ ინფორმირებულობასთან და პრევენციული ღონისძიებების რუტინულ გატარებასთან.

LAST-ის სიხშირის შესახებ მონაცემები შეგროვებულია რეესტრის კვლევებიდან და დიდი რაოდენობით რეგიონული საანესთეზიო საშუალებების რეტროსპექტული მიმოხილვიდან. უნდა აღინიშნოს, რომ ქვემოთ მოცემული კვლევების გამოქვეყნების შემდეგ LAST-ის ეპიდემიოლოგია სავარაუდოდ შეიცვალა, ულტრაბგერის ფართო გამოყენებისა და ახალი ფასციალური სიბრტყის ბლოკების გაზრდილი გამოყენების გათვალისწინებით. კვლევის შედეგები ასეთია:

2006-2014 წლებში 238,437 პაციენტთან ჩატარდა პერიფერიული ნერვის ბლოკადით მიმდინარე მთლიანი სახსრის ართროპლასტიკა, სადაც მოხდა ყველა პაციენტის მონაცემების განხილვა. LAST-ის საერთო სიხშირე (განისაზღვრება, როგორც გულის გაჩერების შემთხვევა, კრუნჩხვები და/ან ლიპიდური ემულსიის შეყვანა ოპერაციის დღეს) იყო 1.8 1000-ზე. კომპოზიციური შედეგების სიხშირე დროთა განმავლობაში მცირდებოდა (8.2-დან 1000-ზე 2006 წელს 2.5 1000-ზე 2014 წელს), ხოლო ლიპიდების ემულსიის შეყვანა გაიზარდა 0.2-დან 2.6-მდე 1000-ზე იმავე პერიოდის განმავლობაში.
1998-2013 წელს ჩატარებულ სხვა მიმოხილვაში, სადაც შეერთებული შტატების ეროვნული სტაციონარული 710,327 პაციენტის ბლოკადით მიმდინარე სახსრის ართროპლასტიკა ჩატარდა, LAST-ის სიხშირე იყო 1.04 1000-ზე, ძირითადი გართულებები გამოვლინდა (ანუ კრუნჩხვები ან გულის გართულებები) LAST-ის მქონე პაციენტების 21 პროცენტში. კვლევის პერიოდში LAST-ის შემთხვევები შემცირდა წელიწადში 10 პროცენტით.
2009 წლიდან 2014 წლამდე ერთი დაწესებულების ანალიზით, სადაც დაახლოებით 80,600 პერიფერიული ნერვის ბლოკადა ჩატარდა, აღიწერა LAST-ით განპირობებული კრუნჩხვის სამი შემთხვევა (0.04 1000-ზე) და აღნიშნულ ანალიზში არ დაფიქსირებულა გულის გაჩერების არცერთი შემთხვევა.
გაანალიზდა 2008-2012 წლის პერიოდში ჩატარებული მონაცემთა მიმოხილვა, რომელიც გადმოცემული იყო ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის მულტიცენტრული რეგიონული ანესთეზიის რეესტრიდან (AURORA), მონაცემები მოიცავდა დაახლოებით 25,300 პერიფერიული ნერვულ ბლოკს. LAST-ის მსუბუქი და მძიმე მოვლენების საერთო სიხშირე იყო 0,87 1000 ბლოკზე. მძიმე LAST მოვლენები მოხდა რვა პაციენტში (0.31 1000-ზე), მათ შორის აღიწერა ცენტრალური ნერვული სისტემისმხრივი გამოვლინების შვიდი შემთხვევა (ანუ კრუნჩხვები ან უგონო მდგომარეობა) და გულის გაჩერების ერთი შემთხვევა. ულტრაბგერითი გზამკვლევი (USG) ასოცირებული იყო LAST-ის განვითარების შემცირებულ რისკთან.
სხვა მიმოხილვებმა დააფიქსირეს ძირითადი LAST მოვლინების დაბალი სიხშირე. LAST-ის მძიმე გამოხატულებების სიხშირე ეპიდურულ ბლოკთან შედარებით პერიფერიული ნერვის ბლოკადის დროს უფრო ხშირია. მაგრამ ეს დასკვნა ეფუძნება მოვლენების ძალიან მცირე რაოდენობას. მსუბუქი მოვლენები (მაგ. ტინიტუსი, პერიორალური დაბუჟება, მეტალის გემო) ალბათ უფრო ხშირად ხდება, ვიდრე ძირითადი მოვლენები და არ არის გადმოცემული.

ფარმაკოლოგია და პათოფარმაკოლოგია

ყველა ადგილობრივ საანესთეზიო საშუალება შეიცავს ჰიდროფობურ არომატულ რგოლს და ჰიდროფილურ ამინის ჯგუფს. საშუალო ზომის ჯაჭვი შეიძლება იყოს მიკავშირებული ეთერის ამიდური ბმით და ის მოითხოვს პლაზმური ქოლინესთერაზით ან ღვიძლის ოქსიდაციით მეტაბოლიზმს შესაბამისად. საანესთეზიო საშუალებების უმეტესობა, განსაკუთრებით ისინი, რომელთაც ამიდური ბმა გააჩნიათ, არიან ქირალური მოლეკულები. (ქირალური მოლეკულა არის ასიმეტრიული ნახშირბადის შემცველი მოლეკულა, რომელსაც აღნიშნულის გამო L ან R ფორმაში არსებობა შეუძლიათ). ენანთიომერები შესაძლებელია სივრცეში ორიენტაციის მიხედვით აღინიშნოს როგორც R და S. (ასიმეტრიულ ნახშირბად მიკავშირებული ჯგუფები სივრცეში განლაგდებიან საათის ისრის მიმართულებით- R, ხოლო S ფორმა განლაგებულია საათის ისრის საწინააღმდეგო მიმართულებით) .

ასევე შესაძლებელია, იმის მიხედვით განსაზღვრა პოლარიზებული სინათლის სხივის სიბრტყე თუ რომელი მიმართულებით ბრუნავს (D- ან dextro მარჯვნივ და L- ან levo მარცხნივ). ამ ნაერთების ქირალურობით შეიძლება აიხსნას ზოგიერთი ნატიფი განსხვავებები მედიკამენტების კლინიკურ ეფექტებში. მაგალითად, ბუპივაკაინი არსებობს როგორც რაცემიური ნარევი, ხოლო ლევობუპივაკაინი და როპივაკაინი არის სუფთა (S-) ენანტიომერები. მიუხედავად იმისა, რომ კლინიკურად მსგავსია, მცირე განსხვავებები ანესთეზიის ხანგრძლივობაში (bсрivаcаioe > levobupivacaine > rorivаϲaine) აიხსნება მათი სტერეოქიმიით. ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების ფიზიკოქიმიური თვისებები პასუხისმგებელია მათ ინდივიდუალურ ფარმაკოკინეტიკურ განსხვავებებზე.

Pk (Pk არის მჟავის დისოციაციის კონსტანტის უარყოფითი ლორგალითმი. ზოგადად pH-ისა და pK-ს სხვაობაზეა დამოკიდებული მოცემულ გარმოში დამუხტული თუ დაუმუხტავი მოლეკულები იქნება წარმოდგენილი) და მისი დამოკიდებულება გარემოს pH-თან ზეგავლენას ახდენს ეფექტის დაწყებაზე, ეს განპირობებული არის იმით, თუ დამუხტული იონიზირებული წამალი რა ნაწილს წარმოადგენს დაუმუხტავ არაიონიზირებულ წამალთან შედარებით. მოკლედ, მედიკამენტის ეფექტურობა დამოკიდებულია წამლის შეყვანის ადგილში pH-ისა და pK-ს სხვაობაზე. რაც უფრო დაბალია pK , ეს იმის მაჩვენებელია რომ დიდი ნაწილი დაუმუხტავ მდგომარეობაშია, მეტად ძლიერია მჟავა და შესაბამისად მეტად მარტივად დისოცირდება. შესაბამისად მეტი წამალი გადაკვეთს ლიპიდურ მემბრანას, სადაც ის მიუმაგრდება და შევა ინტრაუჯრდულ სივრცეში. დაუმუხტავი ნაწილაკები ლიპიდში კარგად ხსნადია. შესაბამისად რაც მეტად ლიპოფილურია ნივთირებეა, იგი კორელაციაში შედის მის პოტენტურობასთან, რადგან მაღალი ლიპოფილურობა ანიჭებს წამალს უკეთეს უნარს შევიდეს სამიზნე ლიპიდურ შრეში. წამლების უმეტესობა ლიპოფილურია, განსაკუთრებით საანესთეზიო საშუალებები. სისხლში მოხვედრილი მედიკამენტების უმეტესი ნაწილი უკავშირდება ალფა 1 მჟავა გლიკოპროტეინს, ნაკლები ხარისხით უკავშირდება ალბუმინს, ასევე იგი დაკავშირებას ახდენს ქსოვილის ცილებთან, რაც განსაზღვრავს მათი მოქმედების ხანგრძლივობას. რადგან ის ნაწილი რომელიც უკავშირდება ცილებს, წარმოადგენს საანესთეზიო საშუალების რეზერვუარს. გარკვეული მიზეზები რომლებიც სისხლში ალფა 1 მჟავა გლიკოპროტეინის მატებას გამოიწვევს, განაპირობებს საანესთეზიო საშუალების მოქმედების გახანგრძლივებას. ცილასთან მიკავშირების მაღალი აფინურობა ამცირებს ეფექტურ ცირკულაციურ დონეს – თავისუფალი ლოკალური ანესთეტიკის დონეს. თავისუფალი ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ლოკალური დონე არის ის დონე რომელიც ეფექტს გვაძლევს. როდესაც თავისუფალი საანესთეზიო საშუალების დონე სისხლში შემცირდება ცილასთან შეკავშირებული საანესთეზიო საშუალება გამონთავისუფლდება და ის შექმნის გარკვეულ დონეს, რაც ეფექტს ახანგრძლივებს. ყველა ლოკალური საანესთეზიო საშუალება ახორციელებს თავის ეფექტს ძირითადად იმით რომ ახდენს ძაბვაზე დამოკიდებული ნატრიუმის არხის დაბლოკვას, უფრო კონკრეტულად ამ არხის ალფა სუბერთეულის დაბლოკვას რომელიც არხის შიგნით არის განთავსებული და ამ ბლოკირებით ნატრიუმს არხში შესვლის საშუალებას არ აძლევს და ამიტომ უჯრედი შემდეგომში დეპოლარიზაციას ვერ გააკეთებს, რაც შეაფერხებს მოქმედების პოტენციალის წარმოქმნას. ცნობილია რომ, მოქმედების პოტენციალის წარმოქმნაში ნატრიუმის არხს ენიჭება მთავარი როლი, თუ მოქმედების პოტენციალი არხის დაბლოკვის გამო ვერ წარმოიქმნება ეს გამოიწვევს ანესთეზიას.

გამტარებლობის დაბლოკვა, შეაფერხებს ტკივილის შეგრძნების გადაცემას ნეირონალური უჯრედიდან ცერებრალურ კორტექსამდე, რაც გამოიწვევს ტკივლის გაყუჩებას და ანესთეზიას. ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებაზე ტოქსიური ეფექტის განვითარება ხდება გულის ნატრიუმის არხებზე და ასევე თავის ტვინში თალამო კორტიკალურ ნეირონებზე მოქმედებით. ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებების ტოქსიური ზემოქმედების შედეგად გულში ხდება იმპულისი გატარების და თალამუსიდან კორტექსში შემავალ ნეირობეში მოქმედების პოტენციალს ბლოკირება. ლოკალურ ანესთეტიკებს ასევე აქვთ ფართო ასპექტის ეფექტები. კერძოდ მათ შეუძლიათ კალიუმის და კალციუმის არხების და ენ-მეთილ დე ასპარტატის დაბლოკვა, ისინი აფერხებენ უჯრედში არსებულ ისეთ მეტაბოლურ პროცესებს როგორიცაა ჟანგვითი ფოსფორილირება, ცხიმოვანი მჟავების გამოყენება და cAMP-ის წარმოქმნა. ასეთი ტიპის ზემოქმედებით შეიძლება აიხსნას კარდიოვასკულარული ტოქსიურობის ეფექტები და ალბათ ამას უკავშირდება ის ფაქტორი, რომ LAST სინდრომის დროს მდგომარეობის გაუმჯობესება შეიძლება ინტრავენური ლიპიდური ემულსიის გადასხმით.

პლაზმაში ნივთიერების ტოქსიური დონის მიღწევის შემდეგ, ნებისმიერ ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებას აქვს LAST სინდრომის გამოწვევის პოტენციალი. თუმცა გულისმიერი ტოქსიურობა და დამოკიდებულება ცნს-სა და კარდიულ ტოქსიურობას შორის სხვადასხვანაირია სხვადასხვა საანესთეზიო საშუალებასთან მიმართებაში. კარდიული ტოქსიურობა საანესთეზიო საშუალების პოტენტურობის პარალელურია, იმდენად რამდენადაც ანესთეტიკს შეუძლია ნეირონალური ბლოკირების განვითარება. რაც უფრო პოტენტურად აკეთებს ნეირონალური იმპულის ბლოკირებას, მით უფრო მეტი კარდიული ტოქსიურობით ხასიათდება იგი. მაგალითად ეთოკაინი და ბუპივოკაინი, ლიდოკაინთან შედარებით მაღალი ხარისხის კარდიოტოქსიური ეფექტებით ხასიათდება.

ამიდური ლოკალური საანესთეზიო საშუალებები

როპივაკაინი და ლევობუვიკაინი დამზადებულია ისე რომ უმეტესობა S იზომერია და მასში ნაკლებადაა გამოხატული კარდიოტოქსურობის უნარი და ასევე მას ნაკლებად გამოხატული ცნს-ის მხრივი სიმპტომები აქვს ვიდრე ბუპივოკაინს.

როპივაკაინის და ლევობუპივოკაინის გამოყენება შეიძლება დაგვეხმაროს კარდიოტოქსიურობის შემცირებაში, თუმცა ვერ გამოირიცხება მათი LAST-ის გამოწვევის პოტენციური უნარი. განსაკუთრებით თუ მის მაღალ დოზებს გამოვიყენებთ.

ლოკალური საანესთეზიო საშუალებებს შეგვიძლია დავახასიათოთ იმის მიხედვით, თუ როგორი აქვს კარდიოვასკულარული კოლაფსირების უნარის თანაფარდობა ცნს-ის დაზიანების უნართან შედარებით. ეს არის წამლის იმ დოზის თანაფარდობა რომელიც საჭიროა რომ გამოვიწვიოთ გულის კოლაფსირება იმ დოზასთან შედარებით რომლითაც შეგვიძლია კრუნჩხვების გამოწვევა. ცნს-ისმხრივი სიმპტომები უფრო ადრე ვლინდება, რაც საშუალებას გვაძლევს კარდიული კოლაფსი თავიდან ავირიდოთ. ცხოველების მოდელზე ჩატარებულ კვლევაში გამოვლინდა რომ ბუპივაკაინს აქვს უფრო დაბალი თანაფარდობა, მასზე უფრო მაღალი აქვს ლევობუპივაკაინს და კიდევ უფრო მეტი ლიდოკაინს.

ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებებს შესაძლებელია ჰქონდეს სპეციფიური გულისმიერი ეფექტი, მაგალითად ლიდოკაინი და მეპივაკაინი ძირითადად კუმშვადობას ეხება და ბუპივაკაინი და როპივაკაინი უფრო არითმოგენულია.

ესთერული ლოკალური საანესთეზიო საშუალებები

ესთერული ლოკალური ანესთეტიკები, მაგალითად ქლოორპროკაინი მოკლე მოქმედების მქონეა და მეტაბოლიზმდება პლაზმაში ქოლინესთერაზას მეშვეობით. ამიტომ იგი ეპიდურული ანესთეზიის დროს გამოიყენება. მისი ხანმოკლე მოქმედება შესაძლებელია მას ანიჭებს მეტ უსაფრთხოების ხარისხს, თუ იგი შემთხვევით ინტრავასკულარულ არეში მოხვდება და გადავა სისტემურ მიმოქცევაში. უკანასკნელ ხანებში ქლოროპროკაინით განვითარბული LAST-ის შემთხვევები თავისით აღმოიფხვრა. გადმოცემულია ერთეული შემთხვევები, როდესაც პარავერტებრალური ბლოკირების დროს 30 წმ-იანი გულყრა განვითარდა და იგი 40 წამი გაგრძელდა იმ შემთხვევაში, როდესაც წამალი შემთხვევით ინტრავასკულარულ გარემოში მოხვდა. აღნიშნული შემთხვევები აღწერილ იქნა ჩვილებში. მიცრე დოზით ქლოროპროკაინით წარმოებული რეგიონალური ანესთეზიის დროს, აღწერილია გულყრა რომელმაც გასტანა 3-11 წუთამდეც. ქლოროპროკაინის პლაზმაში ნახევარდაშლის პერიოდი შეიძლება გახანგრძლივდეს იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვს ფსევდოქოლინესთერაზას დეფიციტი. ასევე იმ პაციენტებში რომლებიც ანტიქოლინესთერაზულ მედიკამენტებს იღებენ ძირითადი დაავადების გამო. მაგალითად პირიდოქსინს მიასთენია გრავისის გამო. ასეთი პაციენტები არიან მაღალი რისკის ქვეშ რომ გაუხანგრძლივდეთ LAST-ის სიმპტომები. ექიმებმა ასეთ შემთხვევაში უნდა განიხილონ ალტერნატიული ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ან იგივე საანესთეზიო საშუალების დაბალი დოზა და უნდა დაუშვან, რომ ასეთი ტიპის პაციენტებს LAST-ის განვითარების მაღალი რისკი აქვთ.

ადგილობრივი ანესთეზიის მიღების გზები

LAST შეიძლება მოხდეს ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების ნებისმიერი გზით შეყვანისას.

რეგიონალური ანესთეზია – LAST-ის აღწერილი შემთხვევების უმეტესობა განვითარდა ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ინტრავენური (IV) ინექციის შემდეგ. თუმცა, ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ადმინისტრაციის ადგილებიდან სისტემურმა აბსორბციამ, ასევე შეიძლება მიაღწიოს სისხლში ტოქსიკურ დონეს და შეიძლება გამოიწვიოს სიმპტომებისა და ნიშნების დაგვიანებული და თანდათანობითი განვითარება. რეგიონალური ანალგეზიისთვის, უწყვეტმა ლოკალურმა ანესთეტიკის ინფუზიამ შეიძლება გამოიწვიოს LAST-ი კათეტერის ინტრავასკულარული მიგრაციით ან სისტემური აბსორბციით და დაწყება შეიძლება მოხდეს კათეტერის საწყისი დაყენებიდან რამდენიმე საათის ან დღის შემდეგ. იშვიათად, LAST შეიძლება განვითარდეს კისრის ნერვის ბლოკირების დროს, დაბალი დოზით ინტრაარტერიული ინექციის შემდეგაც. (მაგ. ინტერსკალენური ბლოკის, ცერვიკალური წნულის ბლოკის ან ვარსკვლავური განგლიების ბლოკის დროს). ამ გარემოში, კრუნჩხვები ჩვეულებრივ ხდება გულ-სისხლძარღვთა ეფექტების გარეშე და ჩვეულებრივ სწრაფადვე ქრება.
ადგილობრივი გამოყენება – LAST ასევე შეიძლება განვითარდეს ლოკალური ანესთეტიკების ადგილობრივი გამოყენების შემდეგ, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პრეპარატი გამოიყენება ლორწოვან გარსებზე განმეორებით ან მაღალი დოზებით. ლიდოკაინი, რომელიც გამოიყენება ლოკალური ოროფარინგეალური ანესთეზიისთვის, შეიწოვება ლორწოვანი გარსებით და ასევე გადაყლაპვისას კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდანაც. გადმოცემულია მრავალი კლინიკური შემთხვევა როდესაც ორალური მაღალი დოზით ლიდოკაინის გამოყენებისას ბავშვებსა და მოზრდილებში განვითარდა კრუნჩხვების და გულის გაჩერების შემთხვევები. LAST დაფიქსირდა ბავშვებში სხვა ადგილობრივი საანესთეზიო შემცველი პრეპარატების, მაგალითად დბუკაინის შემცველი ხსნარების არასათანადო მიღების შემდეგაც.

სისხლში ლიდოკაინის მაღალი დონე გაზომილია ბრონქოსკოპიის ადგილობრივი გამოყენების შემდეგ და დაფიქსირებულია გულის გაჩერების შემთხვევები.

კანზე გამოყენებულმა ლოკალურმა საანესთეზიო საშუალებებმა ასევე შეიძლება გამოიწვიოს სისხლში მისი მაღალი დონე და შესაბამისად ტოქსიური ეფექტი. LAST დაფიქსირდა ბავშვებში EMLA კრემის და ადგილობრივი ტეტრაკაინის გამოყენების შემდეგაც. სახეზე დატანილმა ლიდოკაინმა შეიძლება გამოიწვიოს სისხლში მაღალი და ცვალებადი დონე, განსაკუთრებით მისი ოკლუზიურ სახვევთან ერთად გამოყენებისას.

რისკ – ფაქტორები

LAST-ის განვითარები რისკ-ფაქტორები მოიცავს პაციენტის ფაქტორებს, რომლებიც ზრდის პლაზმაში თავისუფალი წამლის კონცენტრაციას, ან ზრდის მგრძნობელობას ადგილობრივი ანესთეტიკების (LAs) მიმართ. სისტემური აბსორბცია იზრდება სისხლძარღვთა ბლოკირების ადგილებში, პრეპარატის ან საინექციო დოზის დამოუკიდებლად. სხეულის წონაზე მთლიანი დოზის გარდა, პაციენტის ინდივიდუალური და პროცედურული ფაქტორები შეიძლება მნიშვნელოვნად მოქმედებდეს პლაზმის დონეზე მოზრდილებში და შესაბამისად, ხელს უწყობენ ტოქსიკურობის გაზრდის რისკს.

პაციენტისმხრივი რისკ-ფაქტორები – თავისუფალი ლოკალური საანესთეზიო საშუალების დონე პლაზმაში შეიძლება გაიზარდოს დაბალი ალფა 1 მჟავა გლიკოპროტეინის (AAG) დონით. პლაზმაში AAG უკავშირდება ლოკალურ საანესთეზიო საშუალებას, ამიტომ პლაზმაში მათ შესაბამის დონეებს შორის ინვერსიული კავშირია. გარდა ამისა, ჰიპერდინამიური ცირკულაციის მქონე პაციენტების ორგანიზმში (მაგ. ორსულობა, ურემია) ლოკალური საანესთეზიო საშუალებები წრაფად შეიწოვება ინექციის ადგილებიდან, რასაც პლაზმური დონის სწრაფი ზრდა მოჰყვება. პლაზაში ლოკალური ანესთეტიკის დონე, ასევე შეიძლება გაიზარდოს ღვიძლის კლირენსის დარღვევის დროს, როდესაც ხდება მისი განმეორებითი დოზირება ან ინფუზია.

ექსტრემალური ასაკი – დაახლოებით ოთხ თვემდე ასაკის ჩვილებს აქვთ AAG-ის დაბალი დონე რაც შეიძლება LAST-ის გაზრდილ რისკ ფაქტორს წარმოადგენდეს. მათ ასევე შეიძლება ჰქონდეთ მოუმწიფებელი ღვიძლის კლირენსი და განმეორებითი ან უწყვეტი მიღების დოზები უნდა შემცირდეს 15 პროცენტით სხვა ასაკისთვის გამოქვეყნებული სტანდარტული დოზებისგან განსხვავებით.

ჩვილები და მცირეწლოვანი ბავშვები მათი მცირე წონის გამო შეიძლება იყვნენ LAST-ის გაზრდილი რისკის ქვეშ, განსაკუთრებით მედიკამენტების ადგილობრივი გამოყენებისას. მაგალითად, ადვილია ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ძალიან დიდი დოზით შეყვანა, მცირე რაოდენობით ლოკალური საანესთეზიო გელის სახით. აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება მცირეწლოვან ბავშვებში 2%-იანი ლიდოკაინის გამოყენებისას მძიმე LAST-ის შემთხვევების ან სიკვდილის განვითარების რისკების შესახებ.

ხანდაზმულ პაციენტებში ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების კლირენსი შეიძლება შემცირდეს ღვიძლის ფუნქციის და პერფუზიის გაუარესების გამო . ამრიგად, მათ შეიძლება ჰქონდეთ LAST-ის გაზრდილი რისკი განმეორებითი დოზირება ან LA-ების უწყვეტი ინფუზიის დროს. გარდა ამისა, ხანდაზმულთა ნერვები უფრო მგრძნობიარეა ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების მიმართ და ახალგაზრდებთან შედარებით, ადეკვატური ბლოკირებისათვის რეკომენდებულია ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების დაბალი დოზები.

ორგანოს დაზიანება, მძიმე დისფუნქცია – ზოგადად, ორგანოს მძიმე დისფუნქცია სულაც არ საჭიროებს დოზის კორექციას, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა ის ძალიან მძიმე სტადიაშია.

•გულის დაავადება – გულის იშემიური და სხვა დაავადებების დროს, LAST-ის მრავალი შემთხვევაა აღწერილი, მაგრამ ჯერ კიდევ არ არის ცხადი, რომ გულის დაავადება პაციენტებს LAST-ის მიმართ მიდრეკილს ხდის. მძიმე გულის უკმარისობა, თუ გავლენას მოახდენს ღვიძლისა და თირკმლის პერფუზიაზე, ამით შეიძლება შეამციროს ლოკალური საანესთეზიო საშუალების კლირენსი და შესაბამისად გაზარდოს LAST-ის რისკი განმეორებითი ან უწყვეტი დოზირების რეჟიმში.

LAST -ის მქონე პაციენტები, რომლებსაც აქვთ გულის იშემიური დაავადება ან გულის უკმარისობა, უფრო რთულად ექვემდებარებიან რეანიმაციული ღონისძიებებს.

•თირკმლის უკმარისობა – თირკმლის დისფუნქცია არ ზრდის ტოქსიკურობის რისკს, თუ არ არის ჩამოყალიბებული მეტაბოლური აციდოზი. ურემიული პაციენტების ჰიპერდინამიური ცირკულაცია იწვევს LA პლაზმური დონის სწრაფ მატებას დიდი ოდენობით ნერვული ბლოკირების შემდეგ, მაგრამ AAG-ის მაღალი დონე ამცირებს თავისუფალი წამლის დონეს.

•ღვიძლის დაავადება – თუ ღვიძლის დაავადება არ არის ბოლო სტადიაზე, ან არ ასოცირდება სხვა თანმხლებ დაავადებებთან, ერთჯერადი ინექციური ნერვული ბლოკის დროს ღვიძლის დისფუნქცია თავისთავად არ ზრდის ტოქსიკურობის რისკს. შემცირებული ლოკალური საანესთეზიო საშუალების კლირენსი კომპენსირდება განაწილების უფრო დიდი მოცულობით საწყისი ინექციისთვის და ალფა-1-მჟავა გლიკოპროტეინის სინთეზი ჩვეულებრივ შენარჩუნებულია მძიმე დაავადების მიუხედავად. თუმცა, ღვიძლის მძიმე დაავადება ზრდის LAST-ის რისკს უწყვეტი ინფუზიით ან განმეორებითი ბლოკით და ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების დოზები უნდა შემცირდეს.

ორსულობა – ორსული პაციენტები, განსაკუთრებით ადრეულ ვადაზე, იმყოფებიან LAST-ის განვითარების გაზრდილი რისკის ქვეშ რამდენიმე მიზეზის გამო:

•ჰორმონალურმა ცვლილებებმა შეიძლება გაზარდოს ნერვული ქსოვილის მგრძნობელობა საანესთეზიო საშუალებების მიმართ.

•ორსულ პაციენტებში, AAG-ისა და ალბუმინის შემცირებულმა დონემ შეიძლება გაზარდოს ზოგიერთი ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების თავისუფალი ფრაქცია.

•ორსულობის დროს, გაზრდილმა გულის დატვირთვამ, ინექციის შემდეგ შეიძლება გამოიწვიოს ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების სწრაფი შეწოვა. ეპიდურულმა ვენურმა შეშუპებამ ასევე შეიძლება გაზარდოს ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების შეწოვა ეპიდურული ანესთეზიის დროს.

•ორსულობის დროს, ფსევდოქოლინესთერაზას დაბალმა აქტივობამ შეიძლება შეამციროს ქლოროპროკაინის მეტაბოლიზმი და თეორიულად LAST-ის განვითარების შემთხვევაში შეუძლია გაზარდოს მისი მიმდინარეობის ხანრძლივობა.

FDA-მ გამოსცა გაფრთხილება ბუპივაკაინის გამოყენების შესახებ, რომელშიც ნათქვამია, რომ 0.75% -იანი ბუპივიკაინი არ არის რეკომენდებული სამეანო ანესთეზიისთვის. გაფრთხილება ეფუძნება გულის გაჩერების შემთხვევებს გართულებული სარეანიმაციო ღონისძიებების ან სიკვდილის შეთხვევებს სამეანო პაციენტებში, რომლებთანაც გამოიყენეს ბუპივიკაინი ეპიდურული ანესთეზიის დროს. შემთხვევების უმეტესობა მოიცავდა 0.75%-იანი ბუპივიკაინის გამოყენებას, მაგრამ LAST შეიძლება განვითარდეს ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ნებისმიერი კონცენტრაციით გამოყენებისას.

სხვა მდგომარეობები – მეტაბოლური დარღვევები: აციდოზი, ჰიპოქსია, ჰიპერკარბია, ზრდის ტოქსიკურობის რისკს. კარნიტინის დეფიციტი ასევე ზრდის ტოქსიკურობის რისკს, განსაკუთრებით ბუპივაკაინთან მიმართებაში.

– ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ინექციამ, უხვი ვასკულარიზაციით გამორჩეულ ადგილებში შეიძლება გაზარდოს პირდაპირი ინტრავასკულარული ინექციისა და ლოკალური საანესთეზიო საშუალების სისტემური შეწოვის რისკი. რეგიონალური ანესთეზიის პროცედურები, რომლებიც მიმართულია განსაკუთრებით სისხლძარღვთა უბნებზე, მოიცავს (რისკის შემცირების მიზნით) ნეკნთაშუა ბლოკებს > კაუდალურ და ეპიდურული ანესთეზია > მუცლის კედლის ინტერფასციალური სიბრტყის ბლოკები > ფსოას განყოფილების ბლოკები > საჯდომის ბლოკები > და ცერვიკალური არის და მხრის წნულის ბლოკები.

ბლოკები, რომლებიც საჭიროებენ ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების დიდ რაოდენობას და დოზებს, შეიძლება გაზარდონ სისტემური შეწოვის რისკი. მაგალითად, ინტერფასციალური სიბრტყის ბლოკები (მაგ. TAP ბლოკი) ხშირად კეთდება ორმხრივად და მოიცავს სულ ≥20 მლ ადგილობრივ საანესთეზიო საშუალების ინექციას თითოეულ მხარეს ადექვატური გავრცელების უზრუნველსაყოფად. ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების პოტენციურად ნეიროტოქსიური პლაზმური კონცენტრაციები დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ TAP ბლოკები ლაპაროტომიამდე და ნეიროტოქსიკურობა, მათ შორის კრუნჩხვები, დაფიქსირდა იმ პაციენტებში რომლებსაც ჰქონდათ LAST-ის განვითარების მომატებული რისკი (მაგ. თირკმლის ან ღვიძლის დაავადება) და მშობიარეებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ TAP ბლოკი საკეისრო კვეთის შემდეგ ტკივილის შესამსუბუქებლად.

მომზადება და მონიტორინგი

აუცილებელია რომ ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების ინექციის დროს ხელმისაწვდომი იყოს გადაუდებელი რეანიმაციის აღჭურვილობა რათა მოხდეს LAST-ის და ადგილობრივი საანესთეზიო (LA) საშუალების შეყვანის სხვა გართულებების ადეკვატური მართვა (მაგ. ვაგალური პასუხი). რეგიონალური ანესთეზიის (ანუ პერიფერიული ნერვის ბლოკადა, ნეირაქსიალური ბლოკადა) ან სასუნთქი გზების ტოპიკალიზაციამდე, უნდა ჩატარდეს ინტრავენური (IV) წვდომა და უნდა იქნას გამოყენებული მონიტორები, მათ შორის უწყვეტი პულს ოქსიმეტრია, ელექტროკარდიოგრამა და არტერიული წნევის მონიტორინგი.

რეკომედებულია რეგიონალური ანესთეზიისა და ტკივილის წამლების ამერიკული საზოგადოების (ΑЅRA) უსაფრთხოების საკონტროლო სიის გათვალისწინება რეგიონული ნერვული ბლოკების შესრულებამდე (ცხრილი 1) . AЅRΑ საკონტროლო სია მოიცავს ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის პრეანესთეზიის უსაფრთხოების საკონტროლო სიის მახასიათებლებს (ცხრილი 2) და გულისხმობს რეანიმაციული აღჭურვილობის შემოწმებას, მათ შორის ვაზოაქტიური წამლებისა და ლიპიდური ემულსიის ხელმისაწვდომობას.

ცხრილი 1

ASRA-ს პროცედურული ჩექლისტი

1. მოხდა პაციენტი იდენტიფიცირეება მინიმუმ, მინიმუმ ორი კრიტერიუმით. 2. განხილულია ალერგია და ანტიკოაგულაციური სტატუსი. 3. ქირურგიული ჩარევა/თანხმობა დადასტურებულია. 4. ბლოკის გეგმა დადასტურებულია, ადგილი მონიშნულია. 5. ხელმისაწვდომია საჭირო აღჭურვილობა, ეტიკეტირებულია წამლები/ხსნარები. 6. ადვილად ხელმისაწვდომია რეანიმაციული მოწყობილობა: სასუნთქი გზების აპარატები, სასანაციო აპარატი, ვაზოაქტიური პრეპარატები, ლიპიდური ემულსია. 7. გამოყენებულია შესაბამისი ASA* მონიტორები; თუ მითითებულია, უზრუნველყოფილია ინტრავენური წვდომა, სედაცია და დამატებითი ჟანგბადი. 8. გამოიყენება ასეპტიკური ტექნიკა: კეთდება ხელის დაბანა, გამოიყენება ნიღაბი და სტერილური ხელთათმანები. 9. „ტაიმ აუტი“ ხდება ნემსის შეყვანამდე ყოველი ახალი ბლოკის ადგილისთვის, თუ პოზიცია დროულად შეიცვალა ან გამოყოფილია ან შესრულებულია სხვა გუნდის მიერ.

ცხრილი 2

ჯანმოს ქირურგიული უსაფრთხოების ჩექლისტი

Sign in ანესთეზიის დაწყებამდე __ დადასტურებულია: იდენთიფიცირება ადგილი პროცედურა თანხმობა __ საიტი მონიშნულია/არ გამოიყენება __ ანესთეზიის უსაფრთხოების შემოწმება დასრულდა __ პულსოქსიმეტრი აქვს პაციენტს ალერგია: ცნობილი ალერგია? __ არა __ დიახ რთული სასუნთქი გზები/ასპირაციის რისკი? __ არა __ დიახ, აღჭურვილობა ხელმისაწვდომია >500 მლ სისხლის დაკარგვის რისკი (ბავშვებში 7 მლ/კგ)? __ არა __ დიახ, და თქვენ აწარმოებთ ინტრავენური წვდომას და სითხის გეგმას.

Time out ჩარევამდე __ გუნდის წევრები, განიხილე როლები და სახელები __ ქირურგი, ანესთეზიოლოგი, ექთანი. დადასტურდეს სიტყვიერად. პაციენტი ადგილი პროცედურა მოსალოდნელი კრიტიკული მოვლენები __ ქირურგის მიმოხილვები: რა იყო კრიტიკული და მოულოდნელი ნაბიჯები, ოპერაციული ასპექტები. სისხლის დაკარგვა? __ ანესთეზიის გუნდის მიმოხილვები: არსებობს რაიმე კონკრეტული შეშფოთება? __ საექთნო ჯგუფის მიმოხილვები: დადასტურებულია თუ არა სტერილობა (ინდიკატორის შედეგების ჩათვლით)? რაც შეეხება თქვენი აღჭურვილობის საკითხებს და სხვა პრობლემებს? ჩატარდა თუ არა ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკა ბოლო 60 წუთის განმავლობაში? __ დიახ __ არა ნაჩვენებია გამოსახულებთი კვლევა? __ დიახდ __ არა

Sign out სანამ პაციენტი საოპერაციო ბლოკს დატოვებს მედდა სიტყვიერად გუნდთან ერთად ადასტურებს: __ ჩაწერილი პროცედურის დასახელება __ ხელსაწყოების, ღრუბლებისა და ნემსების რაოდენობა სწორია. __ როგორ არის ეტიკეტირებული ნიმუშები (პაციენტის სახელის ჩათვლით) __ არის თუ არა აღჭურვილობის რაიმე პრობლემა, რომელიც უნდა მოგვარდეს __ ქირურგები, ანესთეზიოლოგები და ექთნები განიხილავენ ამ პაციენტის გამოჯანმრთელებისა და მართვის ძირითად საკითხებს

პროცედურის შესრულების დროს რეკომენდებულია დამატებითი ჟანგბადის მიწოდება პაციენტებისთვის ვისაც პერიფერიული ნერვის ბლოკადა უტარდება. მონიტორინგი გრძელდება ადგილობრივი ანესთეზიის მიღებიდან მინიმუმ 30 წუთის განმავლობაში, რათა გამოვლინდეს LAST-ის დაგვიანებული გამოვლინების ნიშნები.

პრევენცია

LAST-ის რისკის შესამცირებლად გამოიყენება მთელი რიგი ტექნიკა, მათ შორის ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზის, უსაფრთხო ინექციის ტექნიკის, ულტრაბგერის გამოყენება და ძლიერი სედაციის თავიდან აცილება.

ადგილობრივი საანესთეზიო დოზა – შეყვანილი ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების მთლიანი დოზა უნდა იყოს ის ყველაზე მინიმალური დოზა, რომელიც საჭიროა ბლოკის სასურველი მასშტაბისა და ხანგრძლივობის მიღწევისათვის. მაქსიმალური დასაშვები დოზები, რომლებიც ნაჩვენებია სხვადასხვა პუბლიკაციებში, არის უხეში გაიდლაინები, რომლებიც არ არის დაფუძნებული მტკიცებულებებზე და არ ითვალისწინებს ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების შეყვანის ადგილს და ტექნიკას, ან პაციენტის ფაქტორებს, რომლებიც ზრდის ტოქსიკურობის რისკს. სისტემური ტოქსიკურობა შეიძლება განვითარდეს დოზებით რეკომენდებული დიაპაზონის ფარგლებში, ხოლო დოზები, რომლებიც აღემატება რეკომენდებულ მაქსიმუმს, შეყვანილი იყო ტოქსიკურობის გარეშე. მიუხედავად ამისა, გამოქვეყნებული მაქსიმალური რეკომენდებული დოზები შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც საწყისი წერტილი დოზის გადაწყვეტილების მისაღებად (ცხრილი 3). უნდა იქნეს დაცული შემდეგი ზოგადი მოსაზრებები:

ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების მაქსიმალური დოზა უნდა ეფუძნებოდეს კუნთოვან წონას და არა რეალურ წონას.
LA-ს დოზა უნდა შემცირდეს იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ინექციის ადგილიდან LA-ს სწრაფი შეწოვის რისკი (მაგ. ორსულობა, ურემია).
LA-ს დოზა უნდა შემცირდეს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ალფა 1 მჟავა გლიკოპროტეინის დაბალი დონე (მაგ. ახალშობილები, ორსული პაციენტები), რომლებსაც აქვთ თავისუფალი LA-ს მაღალი კონცენტრაციის რისკი ინექციის შემდეგ.
LA-ს დოზა უნდა შემცირდეს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გაზრდილი ნერვული მგრძნობელობა LA (მაგ.ხანდაზმულები, ორსული პაციენტები).
უწყვეტი ან განმეორებითი მიღებისას ადგილობრივი საანესთეზიო დოზა უნდა შემცირდეს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ LA-ს შემცირებული კლირენსი (მაგ. თირკმლის, ღვიძლის ან გულის დაავადება).
ლოკალურ საანესთეზიო ხსნარში ადრენალინის დამატებამ შეიძლება შეანელოს აბსორბციის სიჩქარე და შეამციროს პლაზმის პიკური დონე. ადრენალინი ამცირებს LA-ს შეწოვას 20-დან 50 პროცენტამდე, რაც დამოკიდებულია ინექციის ადგილზე და ლოკალურ სანესთეზიო საშუალებაზე.

უსაფრთხო ინექციის ტექნიკა -რეგიონალური აესთეზიისთვის, ინტრავასკულური ინექციის რისკის შესამცირებლად და შემთხვევითი ინტრავასკულური ინექციის ადრეული გამოვლენისთვის რეკომენდებულია შედეგი საინექციო ტექნიკა:

ნელი ინკრემენტული ინექცია – რეკომენდებულია ლოკალური საანესთეზიო საშუალების თანდათანობით (მაგ. 5 მლ ალიკვოტები), ინექციებს შორის მინიმუმ 30-დან 45 წამამდე ინტერვალი და უფრო ნელი ინექციით და მცირე ალიკვოტებით უფრო კონცენტრირებული ადგილობრივი საანესთეზიო ხსნარების შემთხვევაში. დაგვიანებული ინექციის ეს ტექნიკა საშუალებას მოგცემთ გამოავლინოთ შემთხვევითი ინტრავასკულარული ინექცია ტოქსიკური დოზების მიღებამდე.
ასპირაცია ინექციის წინ – ყოველი ინექციის წინ კეთდება ნაზი ასპირაცია, თუ ვხედავთ სისხლის ასპირაციას, უნდა მოხდეს საინექციო ადგილის ცვლილება. შესაძლებელია მოხდეს ცრუ უარყოფითი ასპირაციაც. მაგალითად, მშობიარობის დროს, ცრუ უარყოფითი ასპირაცია ზოგიერთი ეპიდურული კათეტერებით შეიძლება განვითარდეს 2 პროცენტამდე შემთხვევაში.

ინტრავასკულარული მარკერი – ადგილობრივი საანესთეზიო ხსნარების უმეტესობაზე რეკომენდებულია ადრენალინის დამატება (1:200,000 ან 1:400,000) (ან უნდა იქნეს გამოყენებული წინასწარ მზა ადრენალინთან შერეული ხსნარები), რათა იმოქმედოს როგორც სატესტო დოზამ ინტრავასკულარული ინექციისთვის. 15 მკგ ეპინეფრინის ინტრავასკულარული ინექცია ჩვეულებრივ იწვევს გულისცემის მატებას ≥10 დარტყმით წუთში და ზრდის სისტოლურ არტერიულ წნევას ≥15 მმ Hg-ით 20-დან 40 წამამდე დროში და იგი ითვლება დადებითი ტესტის დოზად. ბეტა ბლოკერებმა, მშობიარობის ტკივილმა, ხანდაზმული ასაკმა, ძლიერმა სედაციამ და ზოგადმა აესთეზიამ შეიძლება შეაფერხოს ეპინეფრინის ეფექტი.

ზოგადი აესთეზიის ზემოქმედების ქვეშ მყოფ პაციენტებში, ეპინეფრინის შემცველი ტესტის შემდეგ გულისცემის მატებასთან შედარებით, სისტოლური არტერიული წნევის მატება უფრო საიმედოდ მიუთითებს ინტრავასკულურ ინექციას, ეს ეხება როგორც ინჰალაციურ ანესთეზიას, ასევე ინტრავენურ (IV) ანესთეზიას.

მძიმე სედაციის ან ზოგადი ანესთეზიის თავიდან აცილება – რეკომენდებულია რეგიონალური ანესთეზიის ტექნიკის შესრულებისას თავიდან იქნეს აცილებული მძიმე სედაცია, ეს ტექნიკა გამართლებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში თუ ის მეტისმეტად აუცილებელია. პაციენტის უკუკავშირი შეიძლება დაეგვეხმაროს ნერვის დაზიანების ადრეულ გამოვლენაში (მაგ. პაციენტი უჩივის ტკივილს ან პარესთეზიას, ან აღნიშნავს ისეთ სიმპტომს რომელიც ნერვის დაზანებას უსვამს ხაზს.) პაციენტი ასევე მიუთითებს მოტორული და სენსორული ბლოკის პროგრესირებას და გამოავლენს LAST-ის ადრეულ ნიშნებს. LAST-ის მსუბუქი სიმპტომების (მაგ. ტინიტუსი, დაბუჟება, თავბრუსხვევა) შეფასების გარეშე შეიძლება განვითარდეს გულ-სისხლძარღვთა ტოქსიკურობა, როგორც პირველადი ნიშანი.

რეგიონალური ანესთეზია რეგულარულად ტარდება პედიატრიული პაციენტებში და LAST-ის რისკი, როგორც ჩანს, ძალიან დაბალია იმ შემთხვევაში როდესაც უსაფრთხო ინექციის ტექნიკაა გამოყენებული. დაახლოებით 15,000 რეგიონალური ბლოკის მიმოხილვაში, რომელიც აღწერილია პედიატრიული რეგიონალური ანესთეზიის ქსელში, რომელიც წარმოადგენს მულტიცენტრულ კოლაბორაციულ ქსელს, არ დაფიქსირებულა LAST-ის შემთხვევები, თუმცა იყო დადებითი ტესტის დოზის 13 შემთხვევა და სისხლძარღვთა პუნქციის 33 შემთხვევა. ბლოკების 8 პროცენტი ჩატარდა ზოგადი ანესთეზიის დროს. ევროპაში პედიატრიული რეგიონალური დისერტაციის მულტიცენტრულმა მიმოხილვებმა ასევე გამოავლინა LAST-ის ძალიან დაბალი მაჩვენებლები.

ულტრაბგერითი გზამკვლევი – რეკომენდებულია ულტრაბგერით გზამკვლევის გამოყენება (USG) პერიფერიული ნერვული ბლოკების უმეტესობისთვის, ამ ტექნიკის უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის გასაუმჯობესებლად.

ულტრაბგერით გზამკვლევს შეუძლია LAST-ის განვითარების რისკის შემცირება რამოდენიმე მექანიზმით:

●სისხლძარღვთა პუნქციის შემცირება, რასაც აღწევს სისხლძარღვთა სტრუქტურების ვიზუალიზაციით და პუნქციის თავიდან არიდების გზით.

●ახდენს ლოკალური საანესთეზიო საშუალების (LA) ხსნარის ვიზუალური გავრცელების იდენთიფიცირება ექსტრავასკულარული ინექციის დასადასტურებლად.

● შემცირებულია მთლიანი LA დოზა, საეტაპო ან ნერვულ სტიმულაციაზე დაფუძნებულ ტექნიკასთან შედარებით.

განიხილულია USG-ის გავლენა LAST-ის შემცირებაზე. დიდი მონაცემთა ბაზები მოიცავს LAST მოვლენების ძალიან მცირე რაოდენობას და რანდომიზებული კვლევები ძალიან მცირე ოდენობითაა წარმოდგენილი იმისათვის, რომ აჩვენოს ბლოკის ტექნიკის ეფექტი LAST-ზე. მაგალითად, 13 რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის მეტა-ანალიზმა, მათ შორის დაახლოებით 950 პაციენტმა, რომლებიც შეადარეს USG პერიფერიული ნერვის სტიმულაციას, დაადგინა, რომ USG ამცირებს სისხლძარღვთა პუნქციის რისკს პერიფერიული ნერვული ბლოკის შესრულებისას, მაგრამ კვლევები ძალიან მცირე იყო იმისთვის, რომ გამოეტანათ დასკვნები LAST-ის განვითარებაზე გავლენის შესახებ. მულტიცენტრული რეესტრის მონაცემთა ბაზაში (AURORA) 25000-ზე მეტი ბლოკის მიმოხილვამ და 9000-ზე მეტი ბლოკის მიმოხილვამ ერთი დაწესებულების მონაცემთა ბაზაში დაადგინა, რომ USG ამცირებს LAST-ის სიხშირეს. თუმცა, მძიმე LAST მოვლენების საერთო რაოდენობა მცირე იყო (14 დაახლოებით 34000 ბლოკში ორ კვლევას შორის). ამრიგად, ულტრაბგერითი გზამკვლევით LAST-ის შემცირებასთან დაკავშირებით, საბოლოო დასკვნების გამოტანა შეუძლებელია. მიუხედავად ამისა, მძიმე LAST მოვლენები აღწერილია USG-ის გამოყენების დროსაც და სიფხიზლეა საჭირო ნებისმიერი ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ინექციის დროს.

ტოქსიკურობის კლინიკური გამოვლინება

LAST-ის კლინიკური გამოვლინება ძალზე ცვალებადია და LAST -ზე უნდა იქნეს მიტანილი ეჭვი, როდესაც ადგილი აქვს ფიზიოლოგიურ ცვლილებების განვითარებას ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების (LA) მიღების შემდეგ. კლინიკური გამოვლინებების აღწერილობები მომდინარეობს ძველი კვლევებიდან და შეიძლება განსხვავდებოდეს მიმდინარე პრაქტიკაში ულტრაბგერითი ფართო გამოყენებისა და ახალი ფასციალური სიბრტყის ბლოკების გამოყენებით.

● დაწყება – როგორც კლასიკურად აღწერილია ლიტერატურაში და ეფუძნება ძველ კვლევებს, LAST-ი ვითარდება ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების ინექციიდან მალევე და პროგრესირებს:

ცენტრალური ნერვული სისტემის აგზნების,
- ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დათრგუნვის,
- გულ-სისხლძარღვთა აგზნების და
- უკიდურეს შემთხვევაში, გულ-სისხლძარღვთა დათრგუნვის გზით. კერძოდ ყალიბდება გულის გაჩერება.

თუმცა, LAST-ის 93 მოვლენის მიმოხილვაში, რომლებიც განვითარდა რეგიონული აესთეზიის დროს 30 წლის განმავლობაში 2009 წლამდე, შემთხვევათა მხოლოდ 60%-ს მოჰყვა კლასიკური პრეზენტაცია.

(სურათი 1).

CNS-ცნს

CV-კარდიოვასკულარული სისიტემა.

დანარჩენ შემთხვევებში, მდგომარეობის დასაწყისი იყო მოგვიანებითი ან მოიცავდა მხოლოდ გულ-სისხლძარღვთამხრივ (CV) ეფექტებს, ცენტრალური ნერვული სისტემის ტოქსიკურობის გარეშე. 2010-2014 წლამდე დაფიქსირებული LAST-ის 67 შემთხვევის მიმოხილვისას, ნიშნებისა და სიმპტომების განაწილება იყო ადრე აღწერილი შემთხვევების მსგავსი, მაგრამ ბევრად უფრო დიდ ნაწილს ჰქონდა ინექციიდან >10 წუთის შემდეგ (42% VS 13%) და 22 პროცენტი დაფიქსირდა ინექციიდან >30 წუთის შემდეგ (სურათი 2 და სურათი 3 და სურათი 4 და სურათი 5)

სურათი 2.

დიაგრამზე გამოხატულია, ტოქსიკურობის სხვადასხვა გულ-სისხლძარღვთა გამოვლინების გავრცელება ბოლო შემთხვევებში, რომლებიც დაფიქსირდა 2010-დან 2014 წლამდე.

სურათი 3.

დიაგრამა, რომელიც გვიჩვენებს ტოქსიკურობის სხვადასხვა ნევროლოგიური გამოვლინების გავრცელებას ბოლო შემთხვევებში, რომლებიც დაფიქსირდა 2010-დან 2014 წლამდე.

სურათი 4

დიაგრამა გვიჩვენებს ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების პროპორციას, რომლებიც გამოყენებული იქნა ბოლო შემთხვევებში, რომლებიც დაფიქსირდა 2010-დან 2014 წლამდე.

სურათი 5.

დიაგრამა, რომელიც აჩვენებს LAST-ის დაწყების დროს ერთჯერადი რეგიონალური ანესთეზიის შემდეგ ბოლო შემთხვევებში, რომლებიც დაფიქსირდა 2010 და 2014 წლებში.

ანალოგიურად, 2014 და 2016 წლებში აღიწერა LAST-ის 47 შემთხვეა და მოხდა აღნიშნული შემთხვევების მიმოხილვა, 43%-ში შემთხვევა მოხდა LA ინექციიდან 10 წუთის შემდეგ და შემთხვევათა დაახლოებით 23 პროცენტში კი 60 წუთის შემდეგ. LAST ყველაზე ხშირად განვითარდა ჩვილებში პენისის ბლოკირების შედეგად (ანგარიშების 23 პროცენტი).

სიმპტომების გამოვლინება და პროგრესირების სიჩქარე დამოკიდებულია სისტემური შეწოვის გზაზე, ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების პლაზმის დონეზე, კონცენტრაციის სწრაფ ზრდაზე და ასევე სპეციფიკური ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების მახასიათებლებზე.

● ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტები – თავის ტვინში ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებები თავდაპირველად ბლოკავს კორტიკალურ ინჰიბიტორულ გზებს და შესაბამისად, შეუძლია გამოიწვიოს აღგზნების ნიშნები და სიმპტომები, მათ შორის პერიორალური დაბუჟება, მეტალის გემო, მენტალური სტატუსის ცვლილებები ან შფოთვა, მხედველობის ცვლილებები, კუნთების კრუნჩხვა და საბოლოოდ გულყრები. ამ ეფექტებიდან უფრო მსუბუქი გამოვლინებები შეიძლება ლოკალური საანესთეზიო საშუალებების მცირე დოზით ინტრავასკულური ინექციის დროსაც გამოვლინდეს (მაგ. ეპიდურული ტესტის დოზის შემდეგ, ან LA-ს ინკრემენტული დოზა პერიფერიული ნერვის ბლოკირების დროს), ან უფრო დიდი დოზების ინექციის საწყის პერიოდშიც. ამ სიმპტომებმა და ნიშნებმა უნდა გააფრთხილონ კლინიცისტი ინექციის შეწყვეტის შესახებ და ექიმები მზად უნდა იყვნენ პროგრესირებისთვის, კერძოდ უფრო სერიოზული ცენტრალური ნერვული სისტემის და/ან კარდიოვასკულური მოვლენების გამოვლინებების მართვისთვის. (სურათი 3).

სისხლში დონის მატება იწვევს ცენტრალური ნერვული სისტემის გენერალიზებულ დეპრესიას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ძილიანობა, კომა და რესპირატორული დეპრესია.

●კარდიოვასკულარული ეფექტები -LAST-ის დროს კარდიოვასკურული (CV) ნიშნები და სიმპტომები ჩვეულებრივ ვლინდება CNS სიმპტომების შემდეგ ან მათთან ერთად, თუმცა ისინი შეიძლება განვითარდეს დამოუკიდებლადაც. პირველადად სიმპათიკური ინერვაციის გააქტიურებამ შეიძლება გამოიწვიოს ტაქიკარდია და ჰიპერტენზია. თუმცა, ხშირად აღწერილია ბრადიკარდია და ჰიპოტენზია, როგორც სასიცოცხლო ნიშნების პირველადად გამოვლენილი ცვლილებები. CV ტოქსიკურობა შეიძლება გადაიზარდოს პარკუჭოვან არითმიაში და/ან ასისტოლიაში (სურათი 2).

სისტემური LA-ს CV ეფექტები რთული და მრავალფაქტორიანია, იგი ბოლომდე გასაგები არ არის. ლაბორატორიულ კვლევებში LA-ს შეუძლია დაბლოკოს ნატრიუმის, კალციუმის და კალიუმის არხები და შეიძლება გამოიწვიოს გამტარობის დარღვევა, გულის შეკუმშვის დარღვევა და სისხლძარღვთა ტონუსის დაკარგვა.

მენეჯმენტი

მიდგომები LAST-ის მენეჯმენტის მიმართ შეესაბამება გაიდლაინებსა და საკონტროლო სიებს, რომლებიც გამოქვეყნებულია ამერიკის რეგიონალური ანესთეზიისა და ტკივილის მართვის საზოგადოების (ASRΑ) და დიდი ბრიტანეთისა და ირლანდიის ანესთეზიოლოგთა ასოციაციის (AAGBI) მიერ (ცხრილი 4).

ლოკალური საანესთეზიო საშუალების სისტემური ტოქსიურობა: მოკლე მიმოხილვა.

ეტიოლოგია

ლოკალური საანესთეზიო საშუალების არასასურველი ინტრავასკულარული ინექცია ლოკალური საანესთეზიო საშუალების სისტემური აბსორბცია

რისკ-ფაქტორები

ექსტრემალური ასაკი (მაგ.<4 თვეზე ან >79წელზე) გულის გამტარებლობითი დაავადებები გულის იშემიური დაავადებები თირკმლის დისფუნქცია ღვიძლის დისფუნქცია ორსულობა კარნიტინის დეფიციტი მაღალი ხარისხით სისხლძარღვთა ბლოკირების ადგილი

ნიშნები და სიმპტომები: LAST-ი შეიძლება განვითარდეს ლოკალური საანესთეზიო საშუალების ინექციიდან >15 წუთის შემდეგ

ცნს ტინიტუსი ტუჩების ირგვლივ დაბუჟება

წარმატებული მართვის ძირითადი კომპონენტებია სწრაფი რეაგირება, ჟანგბადის და ვენტილაციის შენარჩუნება, კრუნჩხვების კუპირება და კარდიოვასკულარული მხარდაჭერა.

მას შემდეგ, რაც LAST-ის ამოცნობა მოხდება, უნდა შესრულდეს შემდეგი ნაბიჯები:

შეწყვიტეთ ინექცია, როდესაც გამოჩნდება ინტრავასკულარული ინექციის რაიმე ნიშნები.
მოიხმეთ დახმარება – გამოიძახეთ კვალიფიციური გუნდი, LAST-ის ტოქსიკურობის ნაკრები ან ლიპიდური ემულსია და ნებისმიერი ხელმისაწვდომი მიზანმიმართული დახმარება (მაგ. სასწრაფო დახმარების სახელმძღვანელო), თუ LAST-ის პროგრესირებადი ან მძიმე ნიშნები ან სიმპტომები გამოჩნდება. ჩაატარეთ ინტრავენური (IV) წვდომა.
მოაწყეთ გულფილტვის შემოვლითი გზა – გააფრთხილეთ უახლოეს დაწესებულება ვისაც აქვს CPB . CPB-ის მოწყობას დრო სჭირდება და თუმცა ეს შეიძლება არც იყოს საჭირო, CPB შეიძლება წარმოადგენდეს უკანასკნელ საშუალებას და სიცოცხლის გადარჩენისთვის. CPB შეიძლება საჭირო გახდეს ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების (LA) დიფუზიისას, თუ დახვეწილი სიცოცხლის გადარჩენის ალგორითმი არაეფექტურია (ACLS) და IV ლიპიდური ემულსიის შეყვანა (ΙΛE) ვერ მოხერხდა.
სასუნთქი გზების მართვა – მიაწოდეთ 100%-იანი ჟანგბადი სახის ნიღბით და საჭიროების შემთხვევაში, აკონტროლეთ ვენტილაცია სახის ნიღბით, სუპრაგლოტიური სასუნთქი გზებით ან ენდოტრაქეალური მილით. მიზანი უნდა იყოს ჰიპოქსიისა და აციდოზის პრევენცია, რადგან ორივე აძლიერებს LAST-ის მოვლენებს.
კრუნჩხვის კუპირება- მიძიმე გართულებების თავიდან ასარიდებლად, დაუყოვნებლივ უნდა იქნეს აღმოფხვრილი კრუნჩხვები, რათა მოხდეს ჟანგბადის მოხმარების შემცირება, ჰიპოქსიისა და ჰიპერკარბიის თავიდან ასაცილება. სასურველია ბენზოდიაზეპინის მიღება (მაგ მიდაზოლამი 1-დან 2 მგ IV). ალტერნატიულად, პროპოფოლის მცირე დოზები (მაგ. 20 მგ) ან თიოპენტალი (სადაც შესაძლებელია) მედიკამენტები სიფრთხილით უნდა იქნეს გამოყენებული, რადგან ამ პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოტენზია და გააძლიეროს LAST-ის გულ-სისხლძარღვთა ეფექტები. აუცილებლობის შემთხვევაში შეყავთ სუქცინილქოლინი კუნთების ტონურ-კლონური აქტივობის შესაჩერებლად და მეტაბოლური აციდოზის შესასუსტებლად, იმის გაცნობიერებით, რომ ეს არ იმოქმედებს ცენტრალური ნერვული სისტემის ელექტრულ აქტივობაზე.
მართეთ არითმიები და უზრუნველყავით გულ-სისხლძარღვთა მხარდაჭერა – LAST-ის შედეგად არითმიების და გულის გაჩერების მართვა განსხვავდება გულის გაჩერების სხვა სცენარისგან და შეიძლება მოითხოვოს ხანგრძლივი ძალისხმევა. გულის გაჩერების დროს, მაღალი ხარისხით გულმკერდზე ზეწოლები უნდა იქნეს გამოყენებული კორონარული არტერიების პერფუზიისთვის და ლიპიდური ემულსიის ცირკულაციისთვის, რომელიც ჩვეულებრივ გამოიყენება ერთდროულად.

უნდა დაიცვან ACLS-ის მოწინავე პრინციპები, შემდეგი ცვლილებებით:

•გამოიყენეთ ამიოდარონი, როგორც პირველი რიგის ანტიარითმული საშუალება (ჩვეულებრივი დოზები ACLS-ზე) და მოერიდეთ ლიდოკაინს და ნატრიუმის არხის სხვა ბლოკატორებს (მაგ. სხვა LA, 1 კლასის ანტიარითმული საშუალებები [ქვინიდინი, პროკაინამიდი, დიზოპირამიდი, მექსილეტინი, ტოკაინიდი], ანტიეპილეფსიური საშუალებები).

•შეამცირეთ ეპინეფრინის ბოლუსური დოზა ≤1 მკგ/კგ IV არითმოგენური ეფექტების თავიდან ასაცილებლად. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ცხოველთა კვლევებს და ეპინეფრინის ოპტიმალური დოზა უცნობია.

• მოერიდეთ ვაზოპრესინს. ბუპივაკაინით გამოწვეული გულის გაჩერების ცხოველურ მოდელში, ვაზოპრესია ასოცირებული იყო ცუდ ჰემოდინამიკურ და მეტაბოლურ შედეგებთან.

• მოერიდეთ კალციუმის არხის ბლოკატორებს და ბეტა-ბლოკატორებს ჰიპოტენზიის გამწვავების პოტენციალის გამო.

ლიპიდური ემულსიების ადმინისტრირება – ლიპიდური ემულსიის შეყვანის ზუსტი მოცულობა და სიჩქარე არ არის გადამწყვეტი მნიშვნელობის. რეკომენდებულია 20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსია სიცოცხლის გადარჩენის დახვეწილი ალგორითმის გახორციელებასთან ერთად.

• ბოლუს ლიპიდური ემულსია სწრაფად ორ-სამ წუთში და იწყება ინფუზია პაციენტის სხეულის წონის მიხედვით შემდეგნაირად:

– <70 კგ – 1,5 მლ/კგ ინტრავენურად, შემდეგ ინფუზია 0,25 მლ/კგ/წთ IV

– ≥70 კგ – 100 მლ IV, რასაც მოჰყვება 250 მლ IV ინფუზია 15-დან 20 წუთის განმავლობაში.

• როდესაც რჩება გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობა, გაიმეორეთ ბოლუსი და გააორმაგეთ ინფუზიის სიჩქარე. განაგრძეთ ინფუზია ჰემოდინამიკური სტაბილურობის მიღწევიდან მინიმუმ 15 წუთის განმავლობაში.

•ლიპიდური ემულსიის მაქსიმალური დოზაა დაახლოებით 12 მლ/კგ

•პროპოფოლი არ არის 20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსიის შემცვლელი, რადგან ის უზრუნველყოფს ძალიან მცირე ლიპიდს თითო მგ პროპოფოლზე.

• პაციენტის მონიტორინგი კრუნჩხვის შემდეგ ორი საათის განმავლობაში, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობიდან ოთხიდან ექვს საათამდე, ან საჭიროებისამებრ გულის გაჩერების შემდეგ.

პაციენტის უწყვეტი მონიტორინგი – წარმატებული სტაბილიზაციის შემდეგ, პაციენტი უსაფრთხოდ და სწრაფად უნდა გადაიყვანონ მონიტორინგის განყოფილებაში, რომელიც დაკომპლექტებულია და აღჭურვილია პაციენტის საჭიროებების მიხედვით. მიუხედავად იმისა, რომ ეს ძალიან იშვიათია და კაზუისტიკური, სიფხიზლე მაინც უნდა იყოს შენარჩუნებული LAST-ის შესაძლო ხელახალი დაწყებისთვის. ნებისმიერი გართულების ან გვერდითი ეფექტის გამოვლენის მიზნით პაციენტს უნდა აკვირდებოდნენ უწყვეტად.

და ბოლოს, LAST-ის ან საეჭვო LAST-ის შემთხვევები უნდა ეცნობოს შესაბამის ეროვნულ რეესტრებს მეთვალყურეობის მიზნით.

ლიპიდების ემულსია

LAST-ის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ კრუნჩხვები ან მოსალოდნელია კრუნჩხვები, ან გულ-სისხლძარღვთა ტოქსიკურობის ნიშნები (ანუ არითმიები, მძიმე ჰიპოტენზია ან გულის გაჩერება) ACLS-თან ერთად რეკომენდებულია ინტრავენური ლიპიდური ემულსიის (ILE) შეყვანა. მიუხედავად იმისა, რომ ოპტიმალური ლიპიდური მომზადება, შეყვანის დოზა და მოქმედების მექანიზმი გაურკვეველია, LAST შეიძლება იყოს ფატალური, მედიკამენტის გვერდითი მოვლენები კი იშვიათია.

ეფექტურობა – მრავალი შემთხვევის მოხსენება აღწერს გულის გაჩერების წარმატებულ რეანიმაციას, რომელიც დაკავშირებულია LAST-ის დროს ლიპიდური ემულსიის ინტრავენურ (IV) ინფუზიასთან, მას შემდეგ რაც პაციენტებმა ვერ უპასუხეს სტანდარტულ დახვეწილ სიცოცხლის გადარჩენის მხარდაჭერას (ACLS).

ამ შემთხვევებში მოხსენებული ადგილობრივი ანესთეტიკები მოიცავს ლიდოკაინს, მეპივაკაინს, როპივაკაინს, ლევობუპივაკაინს და ბუპივაკაინს, რომლებიც გამოიყენებოდა როგორც ინდივიდუალურად ასევე კომბინაციაში.

როგორც ადამიანებზე, ასევე ცხოველებზე ჩატარებული კვლევების სისტემური მიმოხილვა, რომელიც მოიცავდა LAST -ის დროს IV ლიპიდური ემულსიით (ΙLE) თერაპიას, დაასკვნა, რომ გამოქვეყნებული მტკიცებულები არასაკმარისია რომ დაადასტუროს ΙLE -ს ეფექტურობა გულის ან ნევროლოგიური შედეგების გამოსწორებაში LAST-ის ზოგიერთ შემთხვევაში. არ არსებობდა თანმიმდევრული მტკიცებულება ვაზოპრესორების მიმართ ILΕ თერაპიის მხარდასაჭერად, ან იმის დასადგენად, უნდა უსწრებდეს თუ არა წინ ერთი მკურნალობა მეორეს. თუმცა, თავად ეს სისტემური მიმოხილვა მკაცრად შემოიფარგლებოდა ადამიანებზე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ნაკლებობით და ცხოველთა მოდელში გამოყენებული და მოხსენებული შედეგების ჰეტეროგენურობით.

მოქმედების მექანიზმი – ლიპიდური ემულსიის მოქმედების მექანიზმი LAST-ის სამკურნალოდ გაურკვეველია და შეიძლება იყოს მულტიფაქტორული, ლაბორატორიული კვლევების საფუძველზე. ისტორიულად, ითვლებოდა, რომ ლიპიდი მოქმედებს როგორც “ლიპიდური ნიჟარა”, რითაც ლიპიდი აკავშირებს ადგილობრივ საანესთეზიო საშუალებებს (LA), რათა ამოიღოს იგი სამიზნე ქსოვილიდან. გარკვეულწილად განსხვავებული წარმოშობის თეორია არის ის, რომ ლიპიდური ემულსია ატარებს ან „ამოძრავებს“ LA-ს გულიდან და ტვინიდან იმ ორგანოებამდე, რომლებიც ინახავენ და ახდენენ წამლის დეტოქსიკაციას. ლიპიდურ ემულსიას ასევე შეიძლება ჰქონდეს პირდაპირი კარდიოტონური ეფექტები ნატრიუმი არხებზე, ცხიმოვანი მჟავების დამუშავებით და მიტოქონდრიულ მეტაბოლიზმთან ან გამტარებლობასთან, რაც გააძლიერებს ჩამკეტის ეფექტს.

მიღების დრო – ლიპიდური გადარჩენის თერაპიის დაწყების დრო საკამათოა. ჩვენ გირჩევთ ლიპიდური ემულსიის დაუყოვნებლივ დანიშვნას LAST-ის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ კრუნჩხვები ან მოსალოდნელი კრუნჩხვები, ან გულ-სისხლძარღვთა ტოქსიკურობის ნიშნები (ანუ არითმიები, მძიმე ჰიპოტენზია ან გულის გაჩერება). თუ არსბეობს ეჭვი, რომ გულის გაჩერების მიზეზი ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების ტოქსიური ეფექტია, ამერიკული საზოგადოების რეგიონალური ანესთეზიისა და ტკივილის მედიცინის (ΑSRΑ), ამერიკის გულის ასოციაციის (AHA) და დიდი ბრიტანეთისა და ირლანდიის ანესთეზიოლოგთა ასოციაციის (AAGBI) მითითებების მიხედვით, ლიპიდური ემულსია უნდა დაინიშნოს სიცოცლის გადარჩენის დახვეწილი არგორითმის (ACLS-ის) წარმოების პარალელურად. ანუ ლიპიდური ემულსიის ინფუზია უნდა წარმოადგენდეს ACLS-ის ნაწილს.

ხელმისაწვდომი ფორმულირებები – განიხილება ოპტიმალური ლიპიდური პრეპარატი LAST-ის სამკურნალოდ. ყველაზე ხშირად გამოყენებული ფორმულირება იყო 20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსია (მაგ, ინტრალიპიდი 20%, Լiроsyո III, ან Νսtrilipid), რომელიც ფართოდ არის ხელმისაწვდომი საავადმყოფოს ფორმულებში კვების მხარდაჭერისთვის. ზოგიერთი ფორმულირება ასევე ხელმისაწვდომია 10 და 30 პროცენტიანი კონცენტრაციით და ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებზე დაყრდნობით ვარაუდობენ, რომ ლიპიდების გადარჩენის ზოგიერთი ასპექტი შეიძლება იყოს დოზაზე დამოკიდებული. საჭიროა შემდგომი შესწავლა LAST-ის მკურნალობისთვის ლიპიდური ემულსიის 20 პროცენტის კონცენტრაციის რეკომენდაციამდე.

პროპოფოლი მზადდება 10 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსიით. პროპოფოლი არასოდეს არის 20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსიის შესაფერისი ალტერნატივა გულ-სისხლძარღვთა დამთრგუნველი ეფექტების გამო, განსაკუთრებით დიდი მოცულობებით, რაც საჭირო იქნება LAST-ის სამკურნალოდ.

20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსიის კომერციულად ხელმისაწვდომი ფორმები შეიცავს სოიოს ზეთს და კვერცხის გულის ფოსფოლიპიდებს და არ უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დადასტურებული ალერგია რომელიმე ამ საკვები ნივთიერების მიმართ. მწარმოებლები აცხადებენ, რომ ლიპიდური ემულსია უნდა იქნას შეყვანილი მხოლოდ IV ინფუზიით, მაგრამ დაფიქსირებულია ძვალშიდა შეყვანაც იმ შემთხვევაში, როდესაც ინტრავენური წვდომა დაიკარგა.

დოზა – ლიპიდური ემულსიის ოპტიმალური დოზა LAST-ისთვის დადგენილი არ არის. მრავალმა ორგანიზაციამ გამოაქვეყნა სახელმძღვანელო ლიპიდების გადარჩენის თერაპიისთვის, მათ შორის ASRA, AAGBI და სამედიცინო ტოქსიკოლოგიის ამერიკული კოლეჯი (ACMT). აქ აღწერილი მკურნალობის მეთოდი შეესაბამება ΑSRA-ს 2020 წლის მითითებებს.

ყველა რეკომენდაციაში გამოიყენება 20 პროცენტიანი ლიპიდური ემულსია. AЅRΑ რეკომენდაციას უწევს 100 მლ დოზას 2-3 წუთის განმავლობაში პაციენტებისთვის >70 კგ, რასაც მოჰყვება 250 მლ ინფუზია 15-20 წუთის განმავლობაში და ბოლუსი 1.5 მლ/კგ პაციენტებისთვის <70 კგ, რასაც მოჰყვება უწყვეტი ინფუზია 0.25 მლ/კგ/წუთში. სხვა ორგანიზაციები რეკომენდაციას უწევენ საწყისი ბოლუსს 1,5 მლ/კგ ყველა პაციენტისთვის, რასაც მოჰყვება ინფუზია 0,25 მლ/კგ/წთ. AЅRΑ რეკომენდაციას უწევს განმეორებით ბოლუსს, როგორც მოითხოვს მუდმივი ან მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობა. AЅRA გირჩევთ გამოიყენოთ კუნთოვანი სხეულის წონა.