სტატიის ავტორი: ეკა ნახუცრიშვილი

Milena Fraustro, MD, Melissa Clemente, MD Nicklaus Children’s Hospital, Miami, Florida

ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS) შეძენილი თირკმლის მწვავე დაზიანების, ავადობისა და სიკვდილიანობის ერთ-ერთი ძირითადი მიზეზია პაციენტებში. პედიატრებმა უნდა იცოდნენ ჰემოლიზურ ურემიული სინდრომის (HUS-ის) ახალი ნომენკლატურა, ასევე ამ დაავადების სხვადასხვა ნიშნები და სიმპტომები, რათა მკურნალობა დროულად იქნეს დაწყებული.

მიზნები:
ამ სტატიის წაკითხვის შემდეგ მკითხველს უნდა შეეძლოს:

• ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის ნიშნებისა და სიმპტომების იდენტიფიცირება;
• საეჭვო HUS-ის საწყისი შეფასებისა და მართვის განხილვა;
• HUS-ის კლასიფიკაციის განახლებული ტერმინოლოგიის აღწერა;
• პაციენტის რეფერალი შესაბამის სუბსპეციალისტებთან;
• HUS-ის პროგნოზის განხილვა.

შესავალი
თრომბოტული მიკრანგიოპათიები (TMA) არის დაავადებათა ჯგუფი, რომელიც ენდოთელური უჯრედების დაზიანების შედეგად განვითარებული მიკროვასკულარული დაზიანებითა და ოკლუზიით ხასიათდება. ეს იწვევს ქსოვილთა იშემიასა და ორგანოთა ფუნქციის დარღვევას.

თრომბოტული მიკროანგიოპათიის (TMA-ის) კატეგორიაში შედის:

1. ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS),

2. თრომბოტული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP) და

3. დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათია (DIC).

თრომბოტული მიკროანგიოპათია (TMA) ექიმებისთვის დიაგნოსტიკური და თერაპიული გამოწვევაა, რადგან ამ დაავადებების კლინიკური გამოვლინებები ერთმანეთს ემთხვევა, მწვავე თრომბოტული მიკროანგიოპათიების (TMA-ების) კრიტიკული ბუნებიდან გამომდინარე,  პაციენტების მნიშვნელოვან ნაწილს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსება სჭირდება და დიაგნოზი ხშირად მიღების მომენტში არ არის განსაზღვრული. ზუსტი დიაგნოზის დასმისთვის აუცილებელია დეტალური კლინიკური და ლაბორატორიული შეფასება, რაც მართვის ადეკვატური მეთოდების შერჩევის საფუძველს ქმნის.

ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS) თრომბოტული მიკროანგიოპათიათა (TMA-თა) ერთ-ერთ სახეს წარმოადგენს, რომელიც ძირითადად თირკმელს აზიანებს და არის თრომბოტული მიკროანგიოპათიის (TMA-ის) ყველაზე გავრცელებული მიზეზი ბავშვთა ასაკში. ტრადიციულად, ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომი (HUS) ხასიათდება:

1. მიკრანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიით (MAHA),

2. თრომბოციტოპენიითა და

3. თირკმლის მწვავე დაზიანებით (AKI).

ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომი (HUS)  შეიძლება იყოს პირველადი ან მეორადი, რომელთა სიმძიმე და მკურნალობა მნიშვნელოვნად განსხვავდება. ეს სტატია აერთიანებს HUS-ის თანამედროვე ნომენკლატურას, ასევე HUS-ის საწყისი დიაგნოსტიკური შეფასებისა და მართვის მეთოდებს, განსაკუთრებით პირველადი HUS-ის, STEC-HUS-ისა და S. pneumoniae-HUS-ის შემთხვევებში.

განსაზღვრებები და კლასიფიკაცია

ისტორიულად, ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS) კლასიფიცირდებოდა როგორც „დიარეით დადებითი“(ტიპიური) და „დიარეით უარყოფითი“ (ატიპიური). STEC-HUS („Shiga toxin-producing E. coli “) მოიხსენიებოდა როგორც ტიპიური HUS, ხოლო ყველა სხვა მიზეზი განიხილებოდა ატიპიური HUS-ის სახით. ხშირად, ატიპიური HUS-ით დაავადებულ ბავშვებს აღენიშნებოდათ მუდმივი ან განმეორებითი დაავადება, ზოგიერთ შემთხვევაში კი იყო HUS-ის ოჯახური ისტორია. ამ დაკვირვებებმა მნიშვნელოვნად შეუწყო ხელი HUS-ის ეტიოლოგიისა და პათოფიზიოლოგიის, განსაკუთრებით ალტერნატიული კომპლემენტის გზის როლის უკეთ გააზრებას.

HUS-ის ტერმინოლოგია მუდმივად ვითარდება პათოფიზიოლოგიის გაგების გაუმჯობესების პარალელურად. HUS უნდა განიხილებოდეს, როგორც პირველადი ან მეორადი, რაც ეფუძნება პათოფიზიოლოგიურ მექანიზმებს.

• პირველადი HUS, ადრე ცნობილ ატიპიურ HUS-ად, არის კომპლემენტის რეგულაციის დარღვევა, რომელიც გამოწვეულია გენეტიკური წინასწარგანწყობით;
• მეორადი HUS, ადრე ცნობილ ტიპიურ HUS-ად, ვითარდება შიდა ან გარე ფაქტორების (ინფექცია, ავთვისებიანი სიმსივნე, ტრანსპლანტაცია, მედიკამენტები, აუტოიმუნური დაავადებები) გავლენით.

თრომბოტული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP) არის პირველადი TMA სინდრომი, რომელიც გამოწვეულია von Willebrand-ის ფაქტორის დამშლელი პროტეაზის (ADAMTS13) ფუნქციის მკვეთრი შემცირებით, რაც ხელს უწყობს თრომბოციტული მიკროთრომბების წარმოქმნას.

თრომბოტული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP) ტრადიციულად ხასიათდება შემდეგი პენტადით:

1. მიკრანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემია (MAHA),

2. თრომბოციტოპენია,

3. ცხელება,

4. ნევროლოგიური სიმპტომები და

5. თირკმლის მწვავე დაზიანება (AKI).

TTP-ის შემთხვევებში თირკმლის ფუნქციის დარღვევები მინიმალურია.

დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათია (DIC) არის შეძენილი სისტემური სინდრომი, რომელიც ხასიათდება კოაგულაციის სისტემის დარღვევით, რაც იწვევს ჰემორაგიასა და პათოლოგიურ თრომბოზს.

ეპიდემიოლოგია
მსოფლიოში პედიატრიული ჰემოლიზურ ურემიული სინდრომის (HUS-ის) შემთხვევების უმეტესობა გამოწვეულია STEC ინფექციით. HUS-ის შემთხვევების 90% უკავშირდება Shiga toxin-ის გამომუშავებას (E. coli, Shigella dysenteriae), 5% დაკავშირებულია S. pneumoniae-ს ან სხვა მეორად მიზეზებთან, ხოლო პირველადი HUS წარმოადგენს შემთხვევების 5%-ს.

STEC-HUS ძირითადად 5 წლამდე ბავშვებში გვხვდება; მისი შემთხვევების პიკი აღინიშნება ზაფხულსა და შემოდგომაზე და დამოკიდებულია გეოგრაფიულ მდებარეობაზე.

• ჩრდილოეთ ამერიკასა და ევროპაში მისი წლიური გავრცელება შეადგენს 1.9–2.9 შემთხვევას 100,000 3-5 წლის ბავშვებში;
• ლათინურ ამერიკაში გავრცელების მაჩვენებელი 10-ჯერ მეტია.

STEC გასტროენტერიტის სპორადული შემთხვევების 5%-დან 10%-მდე HUS-ად იქცევა, თუმცა ეპიდემიების დროს ეს მაჩვენებელი შეიძლება 20%-მდეც გაიზარდოს.

პირველადი HUS იშვიათი დარღვევაა; მისი წლიური გავრცელება შეადგენს 0.23–0.42 შემთხვევას მილიონზე.

პათოგენეზი
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის (HUS) დამახასიათებელი ნიშანი არის პროკოაგულაციური და პროინფლამატორული მდგომარეობა, რომელიც გამოწვეულია ენდოთელური უჯრედების გააქტიურებითა და კომპლემენტური კასკადის გადაჭარბებული აქტივაციით.

კომპლემენტი წარმოადგენს თანდაყოლილი იმუნური სისტემის ნაწილს, რომელიც ეხმარება მასპინძლის უჯრედებს პათოგენების აღმოფხვრაში სამი განსხვავებული მექანიზმით:

1. კლასიკური გზა,

2. ლექტინის გზა,

3. ალტერნატიული გზა.

ეს გზები ერთიანდება C3 კონვერტაზის წარმოქმნისთვის, რომელიც იწვევს C5-9 მემბრანის შეტევის კომპლექსის (MAC) ფორმირებას, რაც ანადგურებს სამიზნე უჯრედებს მათი მემბრანაზე მიბმითა და ლიზისით.

MAC-ის აქტივაცია იწვევს ენდოთელური უჯრედების შეშუპებას და მიკროჰემორაგიულ თრომბოზს, განსაკუთრებით თირკმელებში და ნაკლებად — სხვა ორგანოებში. ენდოთელური დაზიანება იწვევს ჰემოლიზს, რაც შემდგომში აძლიერებს კომპლემენტის აქტივაციას, ენდოთელურ დაზიანებას, თრომბოციტების აგრეგაციას და მიკროთრომბებს.

პირველადი HUS

პირველადი HUS არის კომპლემენტის რეგულაციის დარღვევა, რომელიც გამოწვეულია გენეტიკური წინასწარგანწყობით.
ჯანსაღ პირობებში, კომპლემენტის ალტერნატიული გზა მუდმივად „ჩართულია”, და მკაცრად   რეგულირებულია. თუმცა, პირველადი HUS-ის დროს კომპლემენტის ალტერნატიული გზა არასწორად აქტიურდება გენებში არსებული შემდეგი ცვლილებების შედეგად:

• მოქმედების გამაძლიერებელი მუტაციები: CFB, C3.
• რეგულატორების ფუნქციის დაკარგვის მუტაციები: CFH, CFI, MCP, THBD.
• CFH-ის მიმართ აუტოანტისხეულები.

კომპლემენტის თავდაპირველი აქტივაცია ხშირად გამოწვეულია ისეთი სტრესით, როგორიცაა ინფექცია, ქირურგიული ჩარევა ან ანთება. კომპლემენტის გადაჭარბებული აქტივაცია შეიძლება იყოს მუდმივი ან განმეორებადი, რაც იწვევს უარყოფით შედეგებს.

არსებობს სხვა იშვიათი გენეტიკური გარემოებები, რომლებიც იწვევენ ენდოთელური უჯრედების მუდმივ აქტივაციას, მათ შორის:

• კოაგულაციის დარღვევები,
• DKGϵ-ის მუტაციები,
• მეტაბოლიზმის დეფექტები,
• კობალამინ C-ის დეფიციტი.

მეორადი  ჰემოლიზურ – ურემიული სნდრომი (HUS)

მეორადი ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომი (HUS) გამოწვეულია შინაგანი ან გარეგანი ფაქტორებით, როგორიცაა ინფექციები (STEC, S. dysenteriae, S. pneumoniae, გრიპის ვირუსი), სიმსივნე, ტრანსპლანტაცია, აუტოიმუნური დაავადებები ან მედიკამენტები.

STEC-HUS არის მეორადი HUS-ის ყველაზე ხშირი მიზეზი ბავშვებში. შიგა ტოქსინების გამომყოფი ბაქტერიები, განსაკუთრებით მაღალი რისკის შიგა ტოქსინ 2 სეროტიპის ბაქტერიები, შესაძლოა გახდეს HUS-ის მიზეზი. ყველაზე გავრცელებული E. coli სეროტიპი არის E. coli O157:H7. ასევე გამოვლენილია სხვა აბნორმული O157 STEC შტამები და სხვა შიგა ტოქსინთან ასოცირებული ბაქტერიები, როგორიცაა S. dysenteriae. E. coli O157:H7-ის ყველაზე გავრცელებული რეზერვუარი არის ჯანმრთელი საქონელი, რომელიც გამოყოფს E. coli O157:H7-ს ფეკალებით. შესაბამისად, ინფექცია ადამიანებში ხდება დაბინძურებული საკვების ან წყლის მიღების შემდეგ (დაუმუშავებელი ხორცი, არაპასტერიზებული რძის პროდუქტები). ტოქსინის შეჭრა ენდოთელიურ უჯრედებში იწვევს ციტოტოქსიკურ დაზიანებას. მიკროვასკულური დაზიანება რთავს ისეთ თრომბოტულ პასუხებს, როგორიცაა მათი ადჰეზია და მიკროთრომბების წარმოქმნა. თირკმელებში და მსხვილი ნაწლავში ენდოთელური უჯრედების დაზიანება  ხსნის HUS-ის უმეტეს სიმპტომებს. თუმცა, სხვა ორგანოებიც, მათ შორის პანკრეასი და ცენტრალური ნერვული სისტემაც  შეიძლება დაზიანდეს და პირდაპირ კავშირში იყოს დაავადების ზოგად მოცულობასთან.

მეორე ეტაპზე, მეორადი HUS-ის მწვავე ფაზაში შესაძლებელია C3-ისა და C4-ის შემცირება, ასევე კომპლემენტის დაშლის პროდუქტების მატება. თუმცა,  დაავადების სიმძიმესთან და C3, C4 და კომპლემენტის დაშლის პროდუქტების დონის ცვლილებებთან კავშირი აღმოჩენილი არ არის.

ბავშვებში მეორადი HUS-ის რიგით მეორე ყველაზე გავრცელებული მიზეზი არის S. pneumoniae. S.pneumoniae-ს მიერ წარმოქმნილი ნეირამინიდაზა არღვევს N-აცეტილნეურამინიკაციდს (სიალიციდს), ავლენს თომსენ-ფრიდენრაიხის (TF) ანტიგენურ თრომბოციტებს, ერითროციტებს და გლომერულ ენდოთელურ უჯრედებს. წინასწარ ჩამოყალიბებული იმუნოგლობულინის M ანტისხეულები რეაგირებენ გამოხატულ თომსენ-ფრიდენრაიხის (TF) ანტიგენზე, რაც გამოიწვევს კომპლემენტის კასკადის აქტივაციას და შესაბამისად HUS-ის განვითარებას.

კლინიკური ასპექტები

HUS-ის კლინიკური პრეზენტაცია არაპროგნოზირებადია და ზოგადი ნიშნებით ხასიათდება. სიმპტომები მოიცავს სისუსტეს, დაღლილობას, სიფერმკრთალეს, სუნთქვის უკმარისობას, შარდის რაოდენობის შემცირებას და მძიმე ჰიპერტენზიას. HUS-ის სისტემური გამოხატულებები მნიშვნელოვნად განსხვავდება და დამოკიდებულია იმ ორგანოებზე, რომლებიც დაზიანებულია HUS-ის შედეგად.

ექსტრაენდოთელური გამოვლინებები მოიცავს ნევროლოგიურ (გულყრა, ინსულტი, კომა), ნაწლავურ (ჰემორაგია, პერფორაცია, პანკრეატიტი, ქოლესტაზი), სასუნთქ (მძიმე რესპირატორული დარღვევა, რესპირატორული უკმარისობა, პლევრალური გამონაჟონი), გულსისხლძარღვთა (არითმია, იშემია, კარდიოპათია და პერიკარდიული ექსუდატი) და ენდოკრინულ (ინსულინზე დამოკიდებული ჰიპერგლიკემია) დარღვევებს.

პროდრომული პერიოდი, რომელიც ჩვეულებრივ წინ უსწრებს STEC-ით გამოწვეული მეორადი HUS-ის განვითარებას, გამოხატულია ღებინებით, დიარეით და მუცლის ტკივილით. დიარეა პირველ 3 დღეში ხდება სისხლიანი. მიკროანგიოპათიური ცვლილებები იწყება მე-8-9 დღისთვის, ხოლო ანურია – მე-10 დღემდე.  HUS თითქმის ყოველთვის გამოვლინდება პროდრომის დაწყებიდან 5-14 დღის შემდეგ. S. dysenteriae-ის მიერ გამოწვეული HUS-ის შემთხვევაში, გამოვლინებები ჩვეულებრივ უფრო მძიმეა. S. pneumoniae-ს გამოწვეული HUS ვითარდება მძიმე სეფსისის მქონე პირებში, რომლებიც ჩვეულებრივ მოსდევს პნევმონიას და ზოგიერთ შემთხვევაში მენინგიტს.
პირველადი HUS-ის შემთხვევებში დაავადების დაწყება შეიძლება უკავშირდებოდეს ისეთ ტრიგერულ ფაქტორს, როგორიცაა ავტოიმუნური დაავადებები, ტრანსპლანტაცია, ორსულობა, ინფექციები, მედიკამენტები ან მეტაბოლური დარღვევები. პირველადი HUS-ის პრეზენტაცია, როგორც წესი, უფრო მძიმეა და იგი ჩვეულებრივ მეორდება, თუ მიზნობრივი მკურნალობა არ განხორციელდა.
HUS-ის დამახასიათებელი ტრიადაა მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემია, თრომბოციტოპენია და თირკმლის მწვავე უკმარისობა (AKI).

სწრაფად პროგრესირებადი თრომბოციტოპენია არის მთავარი და უნივერსალური ჰემატოლოგიური დარღვევა HUS-ით დაავადებულ პაციენტებში. თუმცა, გარდამავალი სახით შეიძლება დაფიქსირდეს თრომბოციტების რაოდენობის შემცირება იმ პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ STEC-ის ინფექცია, მაგრამ არ პროგრესირებენ HUS-ად.

თრომბოციტოპენია განისაზღვრება თრომბოციტების რაოდენობის შემცირებით 150 000/μL-ზე ნაკლებად ან 25%-ზე მეტად ვარდნა საწყისი დონესთან შედარებით, იგი  მერყეობს მსუბუქიდან მძიმე მდგომარეობამდე. მიუხედავად სიმძიმისა, ჩვეულებრივ არ გამოვლინდება თრომბოციტოპენიის კლინიკური ნიშნები  (პეტექიები, პურპურა ან აქტიური სისხლდენა).

მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის მიზეზია ერითროციტების არაიმუნური ფრაგმენტაცია, რომელიც მეორედად გამოწვეულია  მიკროთრომბებით და ხასიათდება ანემიითა და ჰემოლიზის მაჩვენებლებით, როგორიცაა:

• ჰემოგლობინის დონე ჩვეულებრივ 8 გ/დლ-ზე დაბალია
• ნეგატიური პირდაპირი ანტიგლობულინური ტესტი (DAT, რომელსაც ადრე უწოდებდნენ კუმბსის ტესტს; DAT პნევმოკოკული HUS-ის შემთხვევაში შეიძლება იყოს დადებითი)
• პერიფერიულ სისხლში შისტოციტები (მათ შორის ჰელმეტური უჯრედები და მიკროსფეროციტები)
• არაპირდაპირი ბილირუბინის დონე შრატში იზრდება
• ჰაპტოგლობინის დონე მცირდება
• ჰემოგლობინურია
• ლაქტატდეჰიდროგენაზას (LDH-ის) მომატება

მეორე მუდმივი ნიშანი არის მძიმე ჰიპერტენზია, რომელიც გამოწვეულია ენდოთელური შეშუპებით. თირკმლის დაავადების სიმძიმე მერყეობს პროტეინურიდან და მიკროჰემატიურიიდან  თირკმლის მწვავე დაზიანებამდე (AKI-მდე), მაკროჰემატიურიითა და ოლიგურიით, რაც საჭიროებს თირკმლის ჩანაცვლებით  თერაპიას.
50% – 60% -მდე ბავშვებში, რომელთაც აქვთ მეორეული STEC-დაკავშირებული HUS, ფიქსირდება ოლიგურია. ჰემოგლობინურია არის მუდმივი ნიშანი მეორეული STEC-დაკავშირებული HUS-ის მქონე პაციენტებში, ვლინდება ინტრავასკულური ჰემოლიზისას, რომელიც აღემატება თირკმელების რეზორბციის უნარს.

დიაგნოსტიკური მიდგომა

HUS-ის დიაგნოსტიკა უნდა მოხდეს სწრაფად, რათა შემცირდეს ავადობა და ლეტალობა. ეფექტური დიაგნოსტიკური მიდგომა HUS-ზე საეჭვო პაციენტებისთვის მოიცავს ეტაპობრივ ლაბორატორიულ ანალიზებს.

პირველი ნაბიჯი არის თრომბოტული მიკროანგიოპათიის (TMA) არსებობის დადასტურება. ამისათვის ლაბორატორიული შეფასება უნდა მოიცავდეს:

• სისხლის საერთო ანალიზი
• რეტიკულოციტების რაოდენობა
• ლაქტატდეჰიდროგენაზის (LDH) დონე
• არაპირდაპირი ბილირუბინის დონე
• ჰაპტოგლობინის დონე
• პირდაპირი ანტიგლობულინური ტესტი
• შარდის საერთო ანალიზი

TMA-ს არსებობის დადასტურების შემდეგ, აუცილებელია ორგანოთა დაზიანების შეფასების დაწყება. ამისთვის საჭიროა თირკმლის, გულის, სასუნთქი, ნერვული და კუჭ-ნაწლავის ფუნქციების შეფასება. ლაბორატორიული კვლევა უნდა მოიცავდეს:

• სრული მეტაბოლური პანელი
• ტროპონინი, ლაქტატი, ლიპაზა და ღვიძლის ფერმენტები
• კოაგულაციის მაჩვენებლები (PT, aPTT, D-dimer და ფიბრინოგენი) დისემინირებული ინტრავასკულური კოაგულაციის (DIC) გამოსარიცხად

TTP-ის გამორიცხვა

შემდეგი ნაბიჯია თრომბოტული თრომბოციტოპენიური პურპურის (TTP) გამორიცხვა ADAMTS13 აქტივობის შეფასებით (<10%-ის შემთხვევაში აქტივობა შემცირებულია). ეს ნაბიჯი კრიტიკულია, რადგან TTP წარმოადგენს სამედიცინო გადაუდებელ შემთხვევას, რომელიც უმეტესად ფატალურია, თუ არ განხორციელდა პლაზმაფერეზით დროული მკურნალობა.

ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომის (HUS-ის) დიაგნოზის დადგენა

HUS-ის დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, ჩვენი მიზანია დაავადების ეტიოლოგიის გამოვლენა.

• თუ პაციენტს აქვს დიარეის ანამნეზი, განავლის ანალიზით შესწავლილ უნდა იქნეს Shiga ტოქსინის გამომამუშავებელი ბაქტერიების არსებობა.
• პნევმოკოკური ინფექცია აუცილებლად უნდა განიხილებოდეს პედიატრიულ პაციენტებში, რისთვისაც საჭიროა S. pneumoniae-ს ნუკლეინის მჟავების ანალიზი ან კულტურა.

პირველადი ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომის  (HUS-ის) იდენტიფიცირება

პირველად HUS-ზე  ეჭვის შემთხვევაში, უნდა ჩატარდეს კომპლემენტის აქტივაციის ტესტები.

• დაბალი C3 და ნორმალური C4 დონე მიუთითებს ალტერნატიული კომპლემენტის გზის აქტივაციაზე.
• ზოგიერთ პაციენტთან ფიქსირდება MAC-ის (soluble C5b-9) მომატებული დონე, რაც კომპლემენტის აქტივაციის ობიექტური მაჩვენებელია.

გენეტიკური კვლევა

პირველადი HUS-ის შემთხვევებში, გენეტიკური ანალიზი უნდა მოიცავდეს კომპლემენტის რეგულატორების მუტაციებზე სკრინინგს და იშვიათი მიზეზების (მაგ. DGKϵ გენური ვარიაციების, CFH აუტოანტისხეულების, ან კობალამინის C დეფიციტის) გამოკვლევას.

HUS-ის ყველა შემთხვევისას, აუცილებელია ნეფროლოგისა და ჰემატოლოგის ჩართულობა მკურნალობის სწორად მართვისთვის.

დიფერენციალური დიაგნოზი

HUS-ის დიაგნოზი რთული ამოცანაა, რადგან მისი კლინიკური სურათი შეიძლება ჰგავდეს თრომბოტული თრომბოციტოპენიური პურპურის (TTP) და დისემინირებული ინტრავასკულური კოაგულაციის (DIC) სინდრომებს.

თრომბოტული თრომბოციტოპენიური ოურპურა (TTP-ის) დიფერენცირება

TTP ძირითადად გვიან ასაკში ვლინდება, თუმცა შეიძლება შეგვხვდეს ბავშვებშიც.

• TTP უფრო ხშირად ხასიათდება მძიმე თრომბოციტოპენიით, ნევროლოგიური სიმპტომატიკით (მაგ. გულყრა, გონების დაკარგვა), ცხელებით და ნაკლებად გამოხატული თირკმლის ჩართულობით.
• ADAMTS13 აქტივობის <10% დადასტურებულად მიუთითებს TTP-ზე.

დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაცია (DIC-ის) დიფერენცირება

DIC-ისთვის დამახასიათებელია სისტემური კოაგულაციის გადაჭარბებული აქტივაცია, რაც იწვევს ჰემორაგიას და თრომბოზს.

• ლაბორატორიული მაჩვენებლები ჩვეულებრივ მოიცავს:
  • PT-ის და aPTT-ის მაღალ დონეს
  • დაბალ ფიბრინოგენს
  • D-dimer-ის მომატებულ დონეს
  • შედარებით ნაკლებად გამოხატულ ჰემოლიზს

HUS-ისთვის დამახასიათებელია:

• მიკროჰემოლიზური ანემია და თრომბოციტოპენია, რომლებიც თირკმლის დაზიანებასთან ერთად არის წარმოდგენილი.
• თრომბოციტოპენია უფრო მსუბუქია, ვიდრე TTP-ს შემთხვევაში, ხოლო თირკმლის დაზიანება მეტად გამოხატულია TTP-თან შედარებით.
• კოაგულაციის კვლევები (PT, aPTT) ჩვეულებრივ ნორმალურია, რაც განასხვავებს მას DIC-ისგან.

დიფერენციალური დიაგნოზი: HUS, TTP და DIC

მენეჯმენტი
HUS-ის მართვა ძირითადად სიმპტომატური თერაპიით ხორციელდება, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას მიკრანგიოპათიის განვითარების შემდეგ.

• ინტრავენური იზოტონური სითხეები: რეკომენდებულია STEC ინფექციის ეჭვისა და დადასტურების შემთხვევაში, HUS-ის განვითარების პრევენციისთვის.
• პათოგენების დიაგნოზი: აუცილებელია განავლის გამოკვლევა STEC ინფექციის მაღალი რისკის შიგა ტოქსინ 2 სეროტიპების გამოვლენისთვის.
• თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია: ჰემოდინამიკური დესტაბილიზაციისა და მულტიორგანული დაზიანების შემთხვევაში.
• ერითროციტული მასის ტრანსფუზია: ხშირად აუცილებელია ანემიის მართვისთვის.
• თრომბოციტების ტრანსფუზია: მხოლოდ სისხლდენის შემთხვევაში, რადგან თრომბოტული გართულებები ხშირია HUS-ში.

პირველადი HUS-ის მენეჯმენტი

• ექულიზუმაბი და რავულიზუმაბი:
  • კომპლემენტ C5-ის ბლოკატორები, რომელიც აფერხებს MAC-ის (მემბრანის შეტევის კომპლექსის) ფორმირებას, რეკომენდებულია სწრაფად პროგრესირებადი თირკმლის დაზიანების დროს.
  • მკურნალობა ზრდის Neisseria meningitidis-ის ინფექციის რისკს, რაც საჭიროებს პრევენციულ ზომებს.

მეორადი HUS-ის მენეჯმენტი

• მეორადი HUS ხშირად თვითლიმიტირებადია, როცა გამომწვევი ფაქტორი აღმოიფხვრება.
• კომპლემენტის ბლოკატორების გამოყენება: საკამათოა და განიხილება მხოლოდ მძიმედ დაავადებულ პაციენტებში, როცა პირველადი HUS სრულად გამორიცხული არ არის.

პროგნოზი

დროული ამოცნობისა და სათანადო მკურნალობის პირობებში, STEC-HUS-ის ლეტალობის მაჩვენებელი ბავშვებში 5%-ზე ნაკლებია. ლეტალური შემთხვევები, როგორც წესი, ნევროლოგიურ გართულებებს უკავშირდება (მაგ. გულყრა, კომა ან ინსულტი). პაციენტთა 50%-მდე შემთხვევაში, დაავადების მწვავე ფაზაში შესაძლოა საჭირო გახდეს თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია. 1-2 კვირის განმავლობაში ჰემატოლოგიური მანიფესტაციები, როგორც წესი, ქრება. ზოგიერთი ბავშვი სრულად აღიდგენს თირკმლის ფუნქციას, 5%-ს კი კვლავ სჭირდება დიალიზი, ხოლო 50%-მდე პაციენტს რჩება თირკმლის გარკვეული დაზიანება.

• ამ მიზეზით, STEC-HUS-ის მქონე პაციენტებმა ყოველწლიური მონიტორინგი უნდა გაიარონ პროტეინურიის, ჰიპერტენზიისა და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების ნიშნებზე, რაც გაგრძელდება სრულწლოვან ასაკშიც.
• პნევმოკოკური ინფექციით გამოწვეული HUS-ს უფრო მაღალი ავადობა ახასიათებს. 80%-ზე მეტ შემთხვევაში საჭირო ხდება დიალიზი, ხოლო ლეტალობის მაჩვენებელი 20%-ს აღწევს.
• პირველადი HUS ხასიათდება პროგრესირებადი და პერიოდულად განმეორებადი პროცესით. გენეტიკური ანომალიის არსებობის მიუხედავად, პირველადი HUS-ის მქონე პაციენტების შედეგები ხშირად სავალალოა, თუ ანტიკომპლემენტური აგენტის გამოყენება დროულად არ დაიწყება.
• ანტიკომპლემენტური მკურნალობა აუმჯობესებს თირკმელთან დაკავშირებულ შედეგებს პირველადი HUS-ის დროს, მაგრამ მისი დაუსაბუთებელი გამოყენება შეიძლება საზიანო აღმოჩნდეს. შესაბამისად, ყველა შემთხვევაში საჭიროა ნეფროლოგისა და ჰემატოლოგის კონსულტაცია.

დასკვნა
პირველადი HUS დაკავშირებულია ალტერნატიული კომპლემენტური გზის დისრეგულაციასთან და გენეტიკურ მიდრეკილებასთან, ხოლო მეორეული HUS გამოწვეულია შინაგანი ან გარეგანი ფაქტორებით (ინფექცია, სიმსივნე, ტრანსპლანტაცია, მედიკამენტები, აუტოიმუნური დაავადება).

• ბავშვებში HUS-ის 90% STEC ინფექციას უკავშირდება. თუმცა, აუცილებელია ვიცოდეთ, რომ მძიმე პნევმოკოკურმა ინფექციამაც შეიძლება გამოიწვიოს.
• STEC ინფექციის მქონე ბავშვების მკაცრი მონიტორინგი კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. პოტენციურად მავნე ჩარევების თავიდან აცილება და სითხის დეფიციტის პრევენცია შეიძლება გართულებების თავიდან აცილებაში დაგვეხმაროს.
• აუცილებელია პედიატრებმა შეძლონ HUS-ის სხვადასხვა ნიშნისა და სიმპტომის ამოცნობა, აგრეთვე, პირველადი შეფასების ინიცირება. HUS-ის ძირითადი ეტიოლოგიის დროული ამოცნობა მნიშვნელოვანია სწრაფი მკურნალობისთვის.

რეზიუმე

• ბაქტერიული პათოგენების აღმოჩენა: ყველა ბავშვს, ვისაც აღენიშნება ჰემატოქეზია ან არა-ჰემატური დიარეა ძლიერი მუცლის ტკივილით ან ტენეზმით, უნდა ჩაუტარდეს განავლის ანალიზი პათოგენების დასადგენად. (მტკიცებულების საფუძველი: ძლიერი).
• პერიფერიული სისხლის შესწავლა: HUS-ის ეჭვის შემთხვევაში აუცილებელია სისხლის მიკროსკოპული გამოკვლევა ერითროციტების ფრაგმენტაციის (მაგ. შისტოციტები, ჩაფხუტის ფორმის უჯრედები) გამოსავლენად. (მტკიცებულების საფუძველი: ძლიერი).
• ჰემოგლობინის, თრომბოციტების, ელექტროლიტების და თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი: რეკომენდებულია STEC ინფექციის მქონე პაციენტებში HUS-ის ადრეული მანიფესტაციების გამოსავლენად. (მტკიცებულების საფუძველი: ძლიერი).
• დეჰიდრატაციის ასოციაცია გართულებებთან: დეჰიდრატაცია დაკავშირებულია უარყოფით შედეგებთან HUS-ის მქონე ბავშვებში. ამ მიზეზით, STEC ინფექციის დიარეის ფაზაში აუცილებელია ვენური ჰიდრატაცია, რაც ამცირებს ოლიგურიული თირკმლის უკმარისობის რისკს. (მტკიცებულების საფუძველი: ძლიერი).
• ანტიბიოტიკების თავიდან აცილება: STEC ინფექციის დროს რეკომენდებულია ანტიბიოტიკების გამოყენებისგან თავის შეკავება, რადგან არსებობს მნიშვნელოვანი დადებითი ასოციაცია ანტიბიოტიკების მიღებასა და HUS-ის განვითარების რისკს შორის. (მტკიცებულების საფუძველი: ძლიერი).