ავტორი- მარიამ თურმანაული

შეფასება:
კარდიული ტროპონინი I (cTnI) და კარდიული ტროპონინი T (cTnT) არის სტრუქტურული ცილები, რომლებიც მდებარეობს გულში და მონაწილეობს გულის კუნთის შეკუმშვის რეგულირების მექანიზმში.  ნებისმიერი სახის მიოკარდიული დაზიანების შემდეგ ხდება გულის კარდიული ბიომარკერების სისხლში გამოთავისუფლება. სამედიცინო დაწესებულებები ლაბორატორიული კვლევებისთვის იყენებენ როგორც კარდიულ ტროპონინ I-ს (cTnI), ისე კარდიული ტროპონინ T-ს (cTnT). აღსანიშნავია, რომ უმეტესი კლინიკური მიზნებისთვის ტროპონინის cTnT-სა და cTnI-ს ტიპებს აქვთ ერთნაირი პრაქტიკული მნიშვნელობა.

კარდიული ტროპონინი I-სა  (cTnI) და კარდიული ტროპონინი T-ის  cTnT-ს განსაზღვრა შეიძლება განხორციელდეს როგორც მაღალმგრძნობიარე, ისე მგრძნობიარე ტესტების (ეს უკანასკნელი წარმოადგენს გაზომვის შედარებით ძველ მეთოდს) გამოყენებით. თუ ხელმისაწვდომია, უპირატესობას ანიჭებენ  მაღალმგრძნობიარე ტროპონინის ანალიზს, რადგან მას შეუძლია რაოდენობრივად განსაზღვროს მიოკარდიუმის დაზიანების ბიოქიმიური მტკიცებულება დაბალ კონცენტრაციებშიც.  გარდა ამისა, მაღალმგრძნობიარე ტროპონინის ანალიზს შეუძლია პატარა ცვლილებების (მატებისა და/ან კლების) ამოცნობა მნიშვნელოვნად უფრო სწრაფად, ვიდრე მგრძნობიარე ტროპონინის ანალიზს, რომელთა აღმოჩენას, მიოკარდიული ინფარქტის გამოვლინებიდან შეიძლება საათები დასჭირდეს.

 ზემოთ აღნიშნულიტროპონინის ორი ტესტი არ არის იდენტური, მაგრამ ანალიზის ინტერპრეტაცი ხდება ანალოგიურად. მიუხედავად იმისა, რომ მაღალი კონცენტრაციები უფრო ხშირად უკავშირდება მწვავე მიოკარდიულ ინფარქტს, არ არსებობს ტროპონინის ერთი განსაკუთრებული ზღვრული მნიშვნელობა, რომელიც საიმედოდ გაარჩევს მწვავე მიოკარდიულ ინფარქტს სხვა ისეთი მდგომარეობისაგან, რომელიც ასევე იწვევს სისხლში მომატებული ტროპონინის დონეს. როგორც ეს ხდება უმეტეს სხვა დიაგნოსტიკურ ტესტებშიც, კონკრეტული ტროპონინის ტესტის დადებითი და უარყოფითი პროგნოზული მნიშვნელობები მწვავე მიოკარდიული ინფარქტის დიაგნოზისთვის დამოკიდებულია დაავადების გავრცელების სიხშირეზე იმ პოპულაციაში, რომელშიც ტესტი გამოიყენება.
ტროპონინის მომატებული დონე – მწვავე კორონარული სინდრომის დროული დიაგნოსტირება აუცილებელია, რადგან სიცოცხლისთვის მნიშვნელოვანია მკურნალობის ადრეულ ეტაპზე დასაწყებად. სანამ ტროპონინის შედეგები გახდება ხელმისაწვდომი, პაციენტი უნდა იყოს შეფასებული ST-ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიული ინფარქტის დიაგნოზზე, ასევე ჰემოდინამიკური არასტაბილურობისა და მიოკარდიუმის დაზიანების სხვა პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიშ მიზეზებზე (მაგალითად, აორტის დისექცია, ფილტვის ემბოლია, სეფსისი). ძალიან მაღალი ტროპონინის კონცენტრაცია (მაგალითად, მაღალმგრძნობიარე ტროპონინი >1000 ng/L) მიანიშნებს მიოკარდიუმის მძიმე დაზიანებაზე.

პირველადი კარდიული ტროპონინის გაზომვის პარალელურად საჭიროა სხვადასხვა დიაგნოსტიკური თუ ლაბორატორიული ტესტების ჩატარება, ესენია:

• ელექტროკარდიოგრამა (ECG)
• სისხლის საერთო ანალიზი (CBC),  თრომბოციტების დონის შეფასებით
• ელექტროლიტების განსაზღვრა სისხლის შრატში, მაგნიუმი, სისხლის შარდოვანას აზოტი (BUN), კრეატინინი, გლუკოზის შეფასება
• გულმკერდის გამოსახულებითი კვლევები

დინამიკაში დაკვირვების მიზნით საჭიროა:

• სერიული ელექტროკარდიოგრაფია
• განმეორებითი ტროპონინის განსაზღვრა იმავე ტესტის გამოყენებით, რომლის დროც დამოკიდებულია ტესტზე (დაახლოებით ერთიდან სამ საათამდე მაღალმგრძნობიარე ანალიზის გამოყენებისას და სამიდან ექვს საათამდე მგრძნობიარე ანალიზის გამოყენებისას).

ცვლილების ნიმუში – ტროპონინის მნიშვნელობების ცვლილების ნიმუში გვეხმარება მწვავე კორონარული სინდრომისა და სხვა მიზეზებით მომატებული ტროპონინის დიფერენცირებაში. იხ. ალგორითმი 1.  კარდიული ტროპონინის კონცენტრაცია ჩვეულებრივ იწყებს მატებას მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტის დაწყებიდან პირველი ორი –  სამი საათის განმავლობაში, მაგრამ ეს დრო  შეიძლება ვარირებდეს ინფარქტის გამომწვევი ძირითადი მექანიზმისა და ტესტის მგრძნობელობის მიხედვით. მიოკარდიუმის მწვავე დაზიანების სხვა მიზეზებს (მაგ. მწვავე მიოკარდიტი და სტრესული [ტაკოცუბო] კარდიომიოპათია) ასევე შეიძლება ჰქონდეს ძალიან დინამიკური (ანუ მზარდი და კლებადი) შაბლონები. არ არსებობს ტროპონინის ერთი ზღვრული მნიშვნელობა, რომელიც საიმედოდ განასხვავებს რომელიმე ამ მიზეზს. მიოკარდიუმის დაზიანების მიზეზის შესაფასებლად საჭიროა, როგორც ტროპონინის კონცენტრაციის დინამიკურ ზრდაზე ან კლებაზე დაკვირვება, ისე კლინიკური სურათის შეფასება მკურნალი ექიმის მიერ.  

მწვავე ზრდისა და/ან კლების პატერნი – მწვავე მომატება, მომატება/კლება ან კლება ტროპონინის საწყისი ამაღლებული დონიდან, დამხმარე მტკიცებულებებთან ერთად (მაგ.ტიპიური სიმპტომები, ეკგ-ს დამახასიათებელი ცვლილებები), ადასტურებს მიოკარდიუმის მწვავე დაზიანების არსებობას და ზრდის კორონარული იშემიის ალბათობას. თუმცა მწვავე მიოკარდიტი და სტრესული (ტაკოცუბოს) კარდიომიოპათია შეიძლება ჰგავდეს მიოკარდიუმის ინფარქტის მსგავს კლინიკურ სურათს და ტროპონინის შედეგებს, რაც საჭიროებს კარდიოლოგის კონსულტაციას დამატებითი შეფასებისა და შემდგომი მართვისთვის. 

ასევე უნდა განვიხილოთ ე.წ. ორაზროვანი პატერნი – რომელიც მოიაზრებს, ტროპონინის ზედა ზღვრის ისეთ მნიშვნელობას, რაც არ აკმაყოფილებს მწვავე ინფარქტის კრიტერიუმებს. გასათვალისწინებელია ის ფაქტიც, რომ თუკი ტკივილის დაწყებიდან 12 საათის შემდეგ სისხლში ტროპონინმა არ მოიმატა, გულის იშემიური დაზიანება ნაკლებად სავარაუდოა.

ორაზროვანი პატერნის მქონე პაციენტებისთვის აუცილებელია მესამეჯერ მოხდეს კარდიული ტროპონინის დონის  განსაზღვრა. თუ გამოიყენება მაღალმგრძნობიარე ტროპონინის ანალიზი, გაიმეორეთ ანალიზი იგივე ტესტის გამოყენებით ერთიდან სამ საათში. თუ გამოიყენება ჩვეულებრივი ტროპონინის ანალიზი, გაიმეორეთ ტროპონინი იგივე ტესტის გამოყენებით ექვს საათში:

●მწვავე მომატება, მომატემა და კლება ან ტროპონინის დაცემა გვეხმარება მიოკარდიუმის მწვავე დაზიანების არსებობის დადგენაში, რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს გულის იშემიური დაავადებით.

● ორაზროვანი პატერნი იშემიაზე კლინიკური ეჭვის გარეშე გვაფიქრებინებს ტროპონინის  ქრონიკულ ზრდაზე, რაც განპირობებულია მიოკარდიუმის არაიშემიური დაზიანებით. შეაფასეთ პაციენტი სხვა პოტენციურ გამომწვევ მიზეზებზე (იხ.ცხრილი 1), მათ შორის:

• თანმხლები დაავადებები – თირკმლის უკმარისობა, სეფსისი, მწვავე რესპირაციული უკმარისობა, ინსულტი.

•კარდიომიოპათია, გულის უკმარისობა, უკვე არსებული გულის სტრუქტურული დაავადება, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია.

ძალიან იშვიათად კარდიული ტროპონინი შეიძლება ქრონიკულად იყოს მომატებული ჰეტეროტროფული, ან ტროპონინის აუტოანტისხეულების გამო. ზემოაღნიშნული გავლენას ახდენს ტროპონინ I-ზე, ან ჩონჩხის კუნთების დაავადების მიზეზით, საბოლოოდ კი აისახება კარდიულ ტროპონინ T-ზე. თუ შესაძლებელია, გამოიყენეთ ტროპონინის გაზომვის ალტერნატიული ტესტები.

ნორმის ზღვარი

ნორმის შემთხვევაში, ათვლის მნიშვნელობა გულის დაავადებათა ნაკლები რისკის მოქონე პოპულაციაში მაღალმგრძნობიარე ტროპონინისთვის არის 99 ^th პრეცენტილის ტოლი ან ნაკლები. მაღალმგრძნობიარე ტროპონინის მნიშვნელობა 1000-ჯერ აღემატება მგრძნობიარე ტროპონინის ტესტებს (რომლებიც იზომება ნგ/მლ-ში). გულმკერდის ტკივილის გადაუდებელი შეფასების მიზნით შერჩეული ტროპონინის ანალიზით უნდა გამოვლინდეს ან გამოირიცხოს მიოკარდიუმის ინფარქტი მაღალი ალბათობით. კარდიული ტროპონინის შედეგების ინტერპრეტაციისას ასევე მხედველობაში უნდა იქნე ს მიღებული ინდივიდუალური ბიოლოგიური მახასიათებლები (ასაკი, სქესი, თირკმლის ფუნქცია) და ჩატარებული ანალიზის შედეგების ცვალებადობა, რადგან მათ შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ ტროპონინის საბაზისო დონეზე და არ არსებობს მარტივი ალგორითმი, რომელიც ითვალისწინებს თითოეულს ინდივიდუალურად. მაღალმგრძნობიარე ტროპონინის ანალიზის დიდი ალბათობისთვის გასათვალისწინებებლია სქესის მნიშვნელობაც. ბიოტინის   (ვიტამინი B7) მოცირკულირე  მაღალმა დონემ შეიძლება ხელი შეუშალოს კარდიული ტროპონინის ანალიზს (სხვადასხვა კვლევები აჩვენებს, რომ ტროპონინის მნიშვნელობები მცირდება ბიოტინით). კონკრეტული პათოლოგიური შედეგის ინტერპრეტაცია უნდა ეფუძნებოდეს ლაბორატორიის მიერ მოხსენებულ ნორმის ზღვარს და კლინიკურ კონტექსტს.

STEMI: ST ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტი, NONSTEMI- ST სეგმენტის ელევაციის გარეშე მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტი. PCI: პერკუტანეური კორონარული ჩარევა. SLE: სისტემური მგლურა. SBA: სხეულის ზედაპირი.