სიცოცხლის გადარჩენის საბაზისო ალგორითმი (BLS)

ამერიკის გულის ასოციაციამ (AHA) რამდენიმე სხვადასხვა მსხვილ სამედიცინო ორგანიზაციასთან კოლაბორაციაში, გამოაქვეყნა COVID 19-ით დაავადებული ადამიანების გულ-ფილტვის რეანიმიაციის (CPR) ჩატარებისათვის მოწოდებული შუალედური გაიდლაინები. ეს გაიდლაინები ასევე უნდა იქნეს გამოყენებული ყველა პაციენტთან, ვისი გულის გაჩერების მიზეზიც უცნობია.

ჩამოყალიბებული უნდა იყოს სისტემები და პროცედურები, რათა მინიმუმამდე იქნეს დაყვანილი დროში შეფერხებები სიცოცხლის გადასარჩენად. COVID 19-თან დაკავშირებულ გაიდლაინებში ხაზგასმულია კლინიცისტთა ამოცანები და გასათვალისწინებელი ცვლილებები რაც მოიცავს შემდეგს:

● CPR-ის (გულ-ფილტვის რეანიმაციის) დაწყებამდე გამოიყენეთ პერსონალური დამცავი აღჭურვილობა (PPE) კლინიკის შიდა მითითებებისა და ხელმისაწვდომობის შესაბამისად.

●გულ-ფილტვის რეანიმაციის შემსრულებელ კლინიცისტთა რაოდენობა უნდა იქნეს შემცირებული მინიმუმამდე; შეძლებისდაგვარად გამოიყენეთ უარყოფითი წნევის ოთახი; დახურეთ რეანიმაციის ოთახის კარი, თუ ეს შესაძლებელია.

●რესურსებისა და გამოცდილების არარსებობის შემთხვევაში, მოზრდილებსა და მოზარდებში, რომლების აკმაყოფილებენ სიმაღლისა და წონის მინიმალურ მოთხოვნებს, გულმკერდის კომპრესიების შესასრულებლად შეიძლება გამოყენებულ იქნეს მოწყობილობა.

●გამოიყენეთ მაღალი ეფექტურობის ნაწილაკების ჰაერის (HEPA) ფილტრი ტომრიანი ნიღბით ვენტილაციისთვის (BMV) და მექანიკური ვენტილაციისთვის.

● ხაზგასასმელია ადრეული ინტუბაციის მნიშვნელობა, რომელიც შესრულებულია ჯანდაცვის პროფესიონალის მიერ პირველივე მცდელობისას (ცხრილი 1); გამოიყენეთ ვიდეოლარინგოსკოპია, თუ არსებობს შესაბამისი რესურსები და გამოცდილი პერსონალი; უნდა შეჩერდეს გულმკერდზე კომპრესიები ინტუბაციის შესრულებისას (იდეალურ შემთხვევაში ეს უნდა განხორციელდეს ორწუთიანი რიტმის შემდგომი შემოწმების დროს რაც შეიძლება სწრაფად, რათა მინიმუმამდე იქნეს დაყვანილი კომპრესიების წყვეტის დრო).

● ინტუბაციის დაგვიანების შემთხვევაში გამოიყენეთ სუპრაგლოტური სასუნთქი გზების მართვა (ან გამოიყენეთ ამბუ მჭიდრო ლუქით, ორკაციანი თენარის ტექნიკით); მოერიდეთ ჰიპერვენტილაციას ან დიდი წნევით ჟანგბადის მიწოდებას.

● მოერიდეთ გახანგრძლივებულ რეანიმაციულ ღონისძიებებს: გაითვალისწინეთ ზრდასრული COVID-19-ით დაავადებული პაციენტების უკიდურესად მაღალი სიკვდილიანობა გულის გაჩერების შემთხვევაში და გაითვალისწინეთ ინფექციის კონტროლის ხარვეზები და რომელებიც ხდება მაღალ სტრესული სამედიცინო გადაუდებელი დახმარების წარმოების დროს.

შესავალი – გულ-ფილტვის რეანიმაცია (CPR), რომელსაც ჩვენ დღესდღეობით ვახორციელებთ, შეიქმნა 1950-იანი წლების ბოლოს და 1960-იან წლების დასაწყისში. 1958 წელს ელამმა და საფარმა (Elam and Safar ) აღწერეს პირით პირში ვენტილაციის ტექნიკის სარგებელიანობა [1]. კუვენჰოვენმა, ნიკერბოკერმა და ჯუდმა (Kouwenhoven, Knickerbocker, and Jude) შემდგომში აღწერეს გულმკერდზე კომპრესიების უპირატესობები [2], რომლებიც პირით პირში ვენტილაციასთან ერთად ქმნიან თანამედროვე CPR-ის საფუძველს. გარეგანი დეფიბრილაცია, პირველად აღწერილია 1957 წელს კუვენჰოვენის მიერ [3] და მას შემდეგ ჩართულია სიცოცხლის გადარჩენის საბაზისო (BLS) რეანიმაციულ გაიდლაინებში.

BLS მოიცავს გულ-ფილტვის რეანიმაციასა და ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის (AED) გამოყენებას, (როდესაც იგი ხელმისაწვდომია).

გულის უეცარი გაჩერების დროს, პაციენტის გადარჩენის გასაღები დევს მის ადრეულ ამოცნობასა და მკურნალობაში, კერძოდ, დახვეწილი გულ-ფილტვის რეანიმაციისა და ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის გამოყენებაში.

ამ თემაში მიმოხილულია BLS-ის კრიტიკული ასპექტები მოზრდილებში, რომლითაც ხელმძღვანელობენ კლინიცისტები აღნიშნული საკითხები წარმოდგენილია გულ-ფილტვის რეანიმაციასა და გადაუდებელი კარდიოვასკულური დახმარების სახელმძღვანელოში, როგორც შემუშავებულია და გამოქვეყნებულია American Heart Association, International Liaison Committee on Resuscitation, European Resuscitation Council [4-11] და Advanced cardiac life support (ACLS)-ის მიერ.

ეპიდემიოლოგია

ამერიკის შეერთებულ შტატებში გულის უეცარი გაჩერების (SCA) ზუსტი სიხშირე უცნობია, მაგრამ შეფასებები მერყეობს ყოველწლიურად 180 000-დან 450 000-მდე [12,13]. ჩრდილოეთ ამერიკასა და ევროპაში სავარაუდო სიხშირე ეცემა 50-დან 100-მდე 100000-ზე ზოგად პოპულაციაში [14]. გულის უეცარი გაჩერების ყველაზე გავრცელებული ეტიოლოგია არის იშემიური გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, რომელიც იწვევს ლეტალური არითმიის განვითარებას. სტატისტიკურად რეანიმაციის მცდელობა ხორციელდება გულის უეცარი გაჩერების ორ მესამედში.

მიუხედავად ჩატარებული გულ-ფილტვის რეანიმაციის (CPR) ავტომატური გარეგანი ელექტრული დეფიბრილატორის გამოყენებისა და სხვა დახვეწილი რეანიმაციული ტექნიკის წარმოების მიუხედავად ბოლო 50 წლის განმავლობაში გულის უეცარი გაჩერების დროს გადარჩენის მაჩვენებელი დაბალი რჩება. მიუხედავად იმისა, რომ ადრეული, სწორად შესრულებული CPR აუმჯობესებს შედეგებს, CPR-ის შეუსრულებლობა ან დაბალი ხარისხის შესრულება მნიშვნელოვანი ფაქტორებია, რომლებიც ხელს უწყობს ცუდი შედეგების მიღწევას [15-19]. მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა, რითაც აფასებენ CPR-ის ტექნიკას როგორც ჰოსპიტალში, ისე პრეჰოსპიტალურ დონეზე, აჩვენა, რომ ტრენირებული ჯანდაცვის პროფესიონალები მუდმივად ვერ ახორციელებენ სიცოცხლის გადარჩენის დახვეწილ საბაზისო ალგორითმის შესრულებას (BLS) და ისინი არ მისდევენ გაიდლაინებს სრულყოფილად[20,21].

რეანიმაციული გაიდლაინები

გაცემული რეკომენდაციები გულ-ფილტვის რეანიმაციის და გულსისხლძარღვთა გადაუდებელი მდგომარეობების დროს ეფუძნება კლინიკური და ლაბორატორიული მტკიცებულებების ფართო მიმოხილვას, რომელიც შესრულებულია რეანიმაციის საერთაშორისო მოკავშირე კომიტეტის (ILCOR), ამრიკის გულის ასოციაციის (AHA) და ევროპის რეანიმაციული საბჭოს მიერ (ERC). გაიდლაინები და ალგორითმები შექმნილია მარტივად, პრაქტიკულად და ეფექტურად (ალგორითმი 2).

გაიდლაინების განახლებები მკურნალობის რეკომენდაციების ჩათვლით ქვეყნდება პერიოდულად. [4,8-11,22,23];

BLS-ის საკვანძო საკითხები:

●მნიშვნელოვანი საკითხია გულის უეცარი გაჩერების დროული ამოცნობა უგონო, სუნთქვის გაჩერების ან გასპინგის ტიპის სუნთქვის მქონე პაციენტებთან. ხშირად აგონიური სუნთქვა შეცდომით ინტერპრეტირდება, როგორც სტაბილური სუნთქვის ნიშანი და არა გულის გაჩერება, რასაც სავარაუდოდ, მთავარი წვლილი შეაქვს დახმარების დროული აღმოჩენის შეფერხებაში (CPR და ადრეული დეფიბრილაცია) და, შესაბამისად, ცუდი გამოსავლით ხასიათდება.

●CPR დაწყებულ უნდა იქნეს დაუყოვნებლივ, როგორც კი მაშველი თუნდაც ეჭვს მიიტანს ,რომ სახეზეა გულის გაჩერება. CPR-ის ჩატარება, პაციენტთან, რომელსაც არ აღენიშნება სინამდვილეში გულის გაჩერება, ხასიათდება ძალზე მცირე გვერდითი ეფექტებით და გართულებებით.[24], ხოლო მისი არჩატარება ან დაგვიანებული ჩატარება ხასიათდება ძალზე ცუდი პროგნოზით და გამოსავლით.

●უგონოდ მყოფ პაციენტებთან, ჯანდაცვის პროფესიონალებს შეუძლიათ CPR-ის დაწყებამდე ჩაატარონ კაროტიდული პულსაციის შემოწმება არა უმეტეს 10 წამის განმავლობაში. ისევ და ისევ, ბევრად უკეთესია ვაწარმოოთ CPR, თუ ოდნავ მაინც დგას კითხვის ნიშნის ქვეშ პულსის არსებობა – არარსებობის საკითხი.

●შეასრულეთ ხარისხიანი CPR – “ძლიერი და სწრაფი ბიძგები” (მაგრამ არა ძალიან ძლიერად და არც ძალიან სწრაფად) – საჭიროა მუდმივად ყურადღების გამახვილება გულმკერდის შეკუმშვის ხარისხზე და ვენტილაციის სიხშირეზე.

● მინიმუმამდე უნდა იქნეს დაყვანილი გფრ-ის დროს წყვეტა.

●გამოიყენეთ ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი, როგორც კი ის ხელმისაწვდომი იქნება.

●გამოიძახეთ სასწრაფო სამედიცინო დახმარება რაც შეიძლება სწრაფად.

პაციენტის გადარჩენა გულის უეცარი გაჩერების დროს დამოკიედბულია სწრაფ უნაკლო გფრ-ის წარმოებასა და ადრეულ აგდ-ის (ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი)გამოყენებაზე.[25,26].

რეანიმაციის ფაზები – რეანიმაციაში ბევრი მკვლევარი მიიჩნევს, რომ არსებობს გულის გაჩერების სამი განსხვავებული ფაზა: ელექტრული ფაზა, ჰემოდინამიკური ფაზა და მეტაბოლური ფაზა [25]. მკურნალობის აქცენტი განსხვავდება ფაზის მიხედვით.

ელექტრული ფაზა – ელექტრული ფაზა განისაზღვრება, როგორც პარკუჭის ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში გულის გაჩერება პირველი 4-დან 5 წუთამდე დროის შუალედში. ამ პაციენტების გადარჩენის ოპტიმიზაციისთვის საჭიროა დაუყოვნებელი პირდაპირი ელექტრული დეფიბრილაცია. დეფიბრილატორის მომზადებამდე გულმკერდზე წარმოებული კომპრესიები, ასევე ზრდის გადარჩენის შანსს [26]. გულმკერდის კომპრესიები იწყება დაუყოვნებლივ, როგორც კი გულის გაჩერება ამოცნობილ იქნება და გრძელდება უწყვეტად დეფიბრილატორის მომზადებამდე. ავტომატური დეფიბრილატორის გამოყენებისას მაშველმა უნდა მოისმინოს და დაიცვას ყველა მოთხოვნა, რომელსაც გასცემს აგდ უმჯობესია დაიცვათ შემდეგი თანმიმდევრობები:

●დამუხტეთ დეფიბრილატორი კომპრესიების დროს

●დამუხტვის შემდეგ შეაჩერეთ კომპრესიები მცირე ხნით რითმის ამოსაცნობად; თუ სახეზეა საშოკე რითმი, მიაწოდეთ შოკი.

● თუ პაციენტი არ საჭიროებს შოკს, ან საჭიროების შემთხვევაში შოკის მიწოდების შემდეგ, დაუყოვნებლივ განაახლეთ CPR.

ჰემოდინამიკური ფაზა – ჰემოდინამიკური ანუ ცირკულატორული ფაზა, რომელიც მოჰყვება ელექტრულ ფაზას, მოიცავს პერიოდს გულის უეცარი გაჩერებიდან 4-დან 10 წუთამდე, რომლის დროსაც პაციენტებ რომლთა გულის გაჩერების მიზეზიც არის პარკუჭოვანი ფიბრილაცია, ისევ უგრძელდებათ ფიბრილაცია. აქედან გამომდინარე ადრეული დეფიბრილაცია სიცოცხლის გადარჩენის გადამწყვეტ საფუძვლად რჩება.

ჯერჯერობით კითხვის ნიშნის ქვეშ დგას საჭიროა თუ არა 2-3 წუთის განმავლობაში გფრ-ის ჩატარება დეფიბრილაციის დაწყებამდე.

ჩტარებული რანდომიზებული კვლევების შედეგები კონტრავერსიულია:

●ერთ კვლევაში, მკვლევარებმა პრეჰოსპიტალურ დონეზე პარკუჭოვანი ფიბრილაციის მქონე შემთხვევით შერჩეულ 200 პაციენტს ჩაუტარეს დაუყოვნებელი დეფიბრილაცია ან 3 წუთიანი გულ-ფილტვის რეანიმაცია დეფიბრილაციის წარმოებამდე [27]. იმ შემთხვევებს შორის, სადაც სასწრაფო დახმარების რეაგირების დრო 5 წუთზე მეტია, პაციენტებს, რომლებსაც ჩაუტარდათ გულ-ფილტვის რეანიმაცია დეფიბრილაციამდე, ჰქონდათ გადარჩენის უფრო მაღალი მაჩვენებელი იმ პაციენტებთან შედარებით, ვისაც ჩაუტარდათ დაუყოვნებელი დეფიბრილაცია. (22% VS (წინააღმდეგ) 4%, შანსების კოეფიციენტი [OR] 7.4, 95% CI 1.6-34.3). ამის საპირისპიროდ, სასწრაფო დახმარების სწრაფი რეაგირების შემთხვევებში შედეგები არ განსხვავდებოდა.

●202 პაციენტზე ჩატარებულმა მსგავსმა კვლევამ არ აღმოაჩინა სტატისტიკურად

მნიშვნელოვანი სხვაობა დეფიბრილაციამდე გფრ-ის ჩატარებას და დაუყოვნებლივ დეფიბრილაციას შორის, მიუხედავად სასწრაფო დახმარების რეაგირების დროისა (17% VS 10%, p = 0.16) [28].

●მესამე კვლევაში, პრეჰოსპიტალურ დონეზე გულის გაჩერების მქონე 256 პაციენტს ჩაუტარდათ დაუყოვნებლივი დეფიბრილაცია ან 90 წამის განმავლობაში (და არა 3 წუთის) CPR, რასაც მოჰყვა დაუყოვნებლივი დეფიბრილაცია [29. აღნიშნულ კვლევაში არ გამოვლინდა მნიშვნელოვანი განსხვავება გადარჩენაში. (4.2% VS 5.1%, შანსების კოეფიციენტი [OR] 0.81, 95% CI 0.25-2.6).

CPR-ECC (გფრ-ის ემერჯენსის გაიდლაინი) გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ არ არის საკმარისი მტკიცებულება იმის დასადგენად, არის თუ არა სასარგებლო გფრ-ის წარმოება დეფიბრილაციამდე გულის უეცარი გაჩერების ყველა შემთხვევაში. ზემოთ აღწერილი რანდომიზებული კვლევების მეტა-ანალიზმა დაასკვნა, რომ ორივე მიდგომა გონივრულია [30], ხოლო სხვა მეტაანალიზებმა საპირისპირო დასკვნები გამოიტანა [31,32].

აუცილებელია სრულყოფილი გფრ-ის უზრუნველყოფა მანამ, სანამ დეფიბრილატორი არ გაიმართება, როდესაც მიაწოდებთ შოკს, დაუყოვნებლივ განაახლეთ კომპრესიები, მიჩნეულია, რომ არ არსებობს დეფიბრილაციის დაგვიანების ლოგიკური გამართლება. EMS სისტემებისთვის, რომლებიც მხარს უჭერენ ამ მიდგომას, კლინიცისტებმა უნდა გაითვალისწინონ როგორც პაციენტის მდგომარეობა, ასევე საკუთარი რეაგირების დრო, რათა გადაწყვიტონ გადადონ თუ არა დეფიბრილაცია CPR-ის უზრუნველსაყოფად. მაგალითად, მიზანშეწონილი იქნება დეფიბრილაციამდე 2 წუთის განმავლობაში სრულყოფილი CPR-ის ჩატარება იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დაუდასტურებელი გულის გაჩერება და VF, რომელთა წარმოქმნის დრო 3-5 წუთს აღემატება. თუმცა, თანაბრად მიზანშეწონილია VF-ის დეფიბრილაცია დეფიბრილატორის გამართვისთანავე, CPR-ის ჩატარების გარეშე, წინასწარ განსაზღვრული პერიოდის განმავლობაში, რადგან არ არსებობს დამაჯერებელი მტკიცებულება, რომ ეს მიდგომა საზიანოა.

მეტაბოლური ფაზა – მეტაბოლური ფაზა, რომელიც განისაზღვრება პულსის არარსებობიდან 10 წუთის დროის შუალედის შემდეგ, საჭიროებს მკურნალობას, რომელიც ძირითადად ეფუძნება პოსტრეანიმაციულ ღონისძიებებს, მათ შორის ჰიპოთერმიის მართვას. თუ მეტაბოლური ფაზა, ძალზე სწრაფად არ გადავიდა პერფუზიულ ფაზაში, გამოსავალი უმეტესწილად ფატალურია.

გულის გაჩერების ამოცნობა – გულის გაჩერების სწრაფი ამოცნობა წარმატებული რეანიმაციის არსებითი პირველი ნაბიჯია. CPR-ECC გაიდლაინების მიხედვით, მაშველმა, რომელიც უშუალოდ შეესწრო ადამიანის გონების კარგვის ეპიზოდს ან იპოვა იგი უკვე უგონო მდგომარეობაში, პირველ რიგში უნდა შეამოწმოს გარემოს უსაფრთხოება მსხვერპლთან მიახლოებამდე და შემდეგ დარწმუნდეს მის ურეაქციობაში მხარზე დარტყმით და ხმამაღლა ჩაძახილით: ” კარგად ხარ?”. თუ ადამიანი არ რეაგირებს, მაშველმა უნდა გამოიძახოს დახმარება, გააქტიუროს სასწრაფო დახმარების სისტემა და დაიწყოს გულმკერდზე კომპრესიები. მობილური ტელეფონები მნიშვნელოვანი საშუალებაა EMS-ის გასაააქტიურებლად.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ კარგად გაწვრთნილ პროფესიონალებსაც კი შეიძლება გაუჭირდეთ იმის დადგენა, არის თუ არა პულსი ან სუნთქვა ადეკვატური პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ. მცოდნე კლინიცისტმა შეიძლება შეამოწმოს საძილე არტერიაზე; თუმცა, არ უნდა დახარჯოს 10 წამზე მეტი პულსის არარსებობის შესაფასებლად. აპნოეს დადგენის იგივე კრიტერიუმებს იყენებენ როგორც მაშველები, ასევე ჯანდაცვის პროფესიონალები და უნდა ჩატარდეს პულსის შემოწმების პარალელურად. თუ პაციენტი ნორმალურად არ სუნთქავს, უნდა ჩაითვალოს რომ იგი არ სუნთქავს. მთავარი პრინციპია არ გადაიდოს CPR-ის დაწყება პაციენტებში, რომლებსაც ეს სჭირდებათ.

ცნობიერების შეფასების შემდეგ ჯანდაცვის პროფესიონალმა სწრაფად უნდა შეამოწმოს პაციენტის პულსი. ამასთან, მიზანშეწონილია, რომ ჯანდაცვის პროფესიონალმა ვიზუალურად შეაფასოს პაციენტის სუნთქვა. მიზანშეწონილია ვივარაუდოთ, რომ პაციენტს აქვს გულის გაჩერება, თუ პაციენტი არ სუნთქავს ან სახეზეა გასპინგის ტიპის სუნთქვა ან თუ პულსი არ ისინჯება 10 წამის განმავლობაში. ზოგადად, გაურკვევლობის არსებობისას უფრო გონივრულად მიჩნეულია CPR-ის ჩატარება უგონო ადამიანზე, რომელსაც რეალურად არ აქვს გულის გაჩერება, ვიდრე CPR-ისგან თავის შეკავება გულის გაჩერების მქონე ადამიანთან.

გულმკერდზე კომპრესიები

გულმკერდზე სრულყოფილი კომპრესიების წარმოება. გულმკერდზე კომპრესიების წარმოება არის გულ-ფილტვის რეანიმაციის (CPR) ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტი [33-36]. კორონარული და ცერებრალური პერფუზიის წნევის აღდგენა და სპონტანური ცირკულაციის დაბრუნების (ROSC) შანსი ძალიან დიდია, როდესაც სრულტოფიკად ხორციელდება გულმკერდის კომპრესიები [37,38]. CPR-ECC გაიდლაინების მანტრა იყო: “hard” and “fast”- „ძლიერად და სწრაფად“ (ალგორითმი 2) [4,26]. შემდგომმა გაიდლაინებმა განსაზღვრა ზეწოლების ზედა ზღვარი (არაუმეტეს 120-სა წუთში) . იხ (AHA BLS ალგორითმი) [4,23].

მნიშვნელოვანი საკვანძო საკითხები, სრულყოფილი კომპრესიების საწარმოებლად:

●შეინარჩუნეთ გულმკერდის შეკუმშვის სიჩქარე წუთში 100-დან 120-მდე წუთში [39,40]

●მოახდინეთ გულ მკერდზე ზეწოლა ყოველ ჯერზე მინიმუმ 5 სმ (2 ინჩი), მაგრამ არა უმეტეს 6 სმ (2,5 ინჩი) [40]

● მიეცით საშუალება გულმკერდის ყაფაზს ყოველ ჯერზე დაუბრუნდეს საწყის მდგომარეობას (ადვილად წარმოსადგენი რომ იყოს, მაშველის ხელებს და პაციენტის გულმკერდის ყაფაზს შორის ქაღალდის ფურცელი რომ მოგვეთავსებინა, ყოველი ზეწოლის შემდგომ ადვილი უნდა იყოს მისი ამოღება)

●მინიმუმამდე დაიყვანეთ შემაფერხებელი მომენტების დროის ხანგრძლივობა და სიხშირე.

გულმკერდის სრულყოფილი ზეწოლების შესასრულებლად, მაშველი და პაციენტი უნდა იყვნენ ხელსაყრელ მდგომარეობაში. ამისათვის შესაძლოა საჭირო იყოს პაციენტის ან საწოლის პოზიციის შეცვლა, საწოლის სიმაღლის კორექტირება ან საფეხურის გამოყენება, რათა მაშველი, რომელიც ასრულებს გულმკერდის შეკუმშვას, სათანადო პოზიციაში იმყოფებოდეს დაზარალებულთან მიმართებაში. პაციენტი უნდა იწვეს მყარ ზედაპირზე. ამას შეიძლება დასჭირდეს დაფა, თუ გულმკერდის შეკუმშვა ტარდება საწოლზე [41-43]. თუ დაფის გამოყენება შეუძლებელია, პაციენტი უნდა მოთავსდეს იატაკზე. სრულყოფილი გულ-ფილტვის რეანიმაციის შესასრულებლად უპირატესობა უნდა ენიჭებოდეს ტრაქეის ინტუბაციას, ან ინტრავენური წვდომას.

მაშველი ათავსებს ერთ ხელს გულმკერდის ცენტრში მკერდის ძვლის ქვედა (კაუდალურ) ნაწილზე, ხოლო მეორე ხელს პირველი ხელის ზურგზე (სურათი 1). მაშველის გულმკერდი პირდაპირ ხელების ზემოთ უნდა იყოს განთავსებული. ეს საშუალებას აძლევს მაშველს გამოიყენოს თავისი სხეულის წონა პაციენტის მკერდზე ზეწოლებისათვის და დატვირთვა არ მოვიდეს მხოლოდ მკლავების კუნთებზე, რომლებიც შეიძლება სწრაფად დაიღალონ.

აუცილებელია, რომ გულმკერდის სრულყოფილი შეკუმშვის თითოეული ასპექტი მუდმივად ფასდებოდეს და შესწორებები განხორციელდეს რეანიმაციის განმავლობაში.

რეანიმაციულ ჯგუფს შეიძლება ეგონოს, რომ შეკუმშვა ხდება სათანადოდ, როდესაც სინამდვილეში ისინი არაადეკვატურია და ცერებრალური პერფუზია კომპრომეტირებულია, რაც ზრდის ნევროლოგიური დეფიციტის განვითარების რისკს[44].

გულმკერდის შეკუმშვის არაადეკვატური სიხშირე ამცირებს ROSC-ის და ნევროლოგიური დეფიციტის განვითარების რისკს გულის უეცარი გაჩერების (SCA) შემდეგ [37,39,45,46]. წუთში 125 შეკუმშვის სიხშირე ეფექტური იყო [39]. CPR-ECC თანამედროვე გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს მინიმუმ 100 შეკუმშვის წარმოებას წუთში, მაგრამ არაუმეტეს 120 შეკუმშვისა. აუდიო-ვიზუალური ხელსაწყოები, რომლებიც უზრუნველყოფს დაუყოვნებლივ უკუკავშირს, შეიძლება დაეხმაროს მაშველებს ადექვატური სიჩქარის შენარჩუნებაში [47].

სურათი 1.

გულმკერდის შეკუმშვის შესასრულებლად, მაშველი ათავსებს ერთ ხელს გულმკერდის ცენტრში მკერდის ქვედა ნაწილზე და მეორე ხელის პირველი ხელის ზურგზე. მაშველის გულმკერდი პირდაპირ ხელების ზემოთ უნდა იყოს განთავსებული. ეს საშუალებას აძლევს მაშველს გამოიყენოს თავისი სხეულის წონა პაციენტის მკერდის შეკუმშვისთვის, და ძალა არ მოდის მხოლოდ მკლავების კუნთებზე, რომელებიც შეიძლება სწრაფად დაიღალონ.

ცხოველებზე ჩატარებულმა და ობსერვაციულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ სათანადო სიღრმის გულმკერდის შეკუმშვა (მინიმუმ 5 სმ) მნიშვნელოვან როლს ასრულებს წარმატებულ რეანიმაციაში [48-50]. გარდა ამისა, გულმკერდის მოცულობის სრული აღდგენა წარმოქმნის უდიდეს უარყოფით ინტრათორაკალურ წნევას, რაც იწვევს გულის პრე დატვირთვას და მაღლა წევს კორონარული პერფუზიის წნევას [51].

ამის მიღწევა უკეთესადაა შესაძლებელი CPR-ის ავტომატური მოწყობილობებით.

სურათი 2

ფულ-ფილტვის რეანიმაციის წარმოების ავტომატური მოწყობილობა

არაასრულყოფილი კომპრესიები და გულმკერდის არასრული საწყისი პოზიციის აღდგენა უფრო ხშირია მაშინ, როდესაც მაშველები იღლებიან, რაც შეიძლება დაიწყოს CPR-ის დაწყებიდან 1 წუთის შემდეგ [26]. აქედან გამომდინარე, რეკომენდებულია, რომ მაშველი, რომელიც ახორციელებს გულმკერდზე ზეწოლებს, შეიცვალოს ყოველ ორ წუთში ერთხელ, თუ ადგილზეა ერთზე მეტი მაშველი.

გულმკერდზე ზეწოლების შეწყვეტის დრო მცირდება, როდესაც მაშველები იცვლება 2 წუთიანი ინტერვალით. ასევე ხორციელდება რითმის შეფასება, რათა გადაწყდეს დეფიბრილატორის საჭიროების საკითხი. მაგრამ, თუ მაშველს არ შეუძლია სრულყოფილი კომპრესიების შესრულება, უმჯობესია იგი შეიცვალოს დაუყოვნებლივ, რათა შენარჩუნდეს პერფუზია.

შეფერხებების მინიმიზაცია – გულმკერდზე ზეწოლების შეფერხებები CPR-ის დროს, რაც არ უნდა ხანმოკლე იყოს, იწვევს კორონარული და ცერებრალური პერფუზიის წნევის მკვეთრ დაქვეითებას და ზრდის ცუდი გამოსავლის რისკს [35,45,52-58]. გულმკერდზე კომპრესიების გახანგრძლივებული შეფერხებების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია რიტმის შემოწმება, მაშველების შეცვლა, გულმკერდის მექანიკური შეკუმშვის მოწყობილობების არასწორი გამოყენება და ტრაქეის ინტუბაცია [59].

კომპრესიების შეწყვეტის შემდეგ, შეიძლება საჭირო გახდეს 1 წუთამდე უწყვეტი, სრულყოფილი ზეწოლების წარმოება საკმარისი პერფუზიული წნევის მისაღწევად [60]. ორწუთიანი უწყვეტი CPR უნდა ჩატარდეს ნებისმიერი შეფერხების შემდეგ [61,62].

მაშველებმა უნდა უზრუნველყონ მკერდზე სრულყოფილი ზეწოლების წარმოება მინიმალური შეფერხებით; რიტმის ანალიზი უნდა ჩატარდეს მხოლოდ წინასწარ დაგეგმილი ინტერვალებით (ყოველ 2 წუთში). ასეთი შეფერხებები არ უნდა აღემატებოდეს 10 წამს, გარდა განსაზღვრული ჩარევებისა, როგორიცაა დეფიბრილაცია.

ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის (AED) გამოყენებისას მაშველმა უნდა შეასრულოს დეფიბრილატორის მითითებები. აგდ ურჩევს მაშველებს, არ შეეხონ პაციენტს, სანამ ის აფასებს პაციენტის გულის რითმს. თუ პაციენტს არ აღენიშნება საშოკე რიტმი, აგდ დაავალებს მაშველს განაახლოს სრულყოფილი CPR. აგდ გადააფასებს რიტმს ყოველ ორ წუთში ერთხელ. თუ რომელიმე ორწუთიანი ინტერვალით გამოავლენს საშოკე რიტმს, ის დამუხტავს დეფიბრილატორს და ურჩევს მაშველს, პაციენტს მიაწოდოს შოკი, რასაც მოჰყვება დაუყოვნებლივი CPR. მაშველები ვერ შეცვლიან ამ თანმიმდევრობას აგდ-ის (ან მონიტორის/დეფიბრილატორის AED რეჟიმში) გამოყენებისას, თუ ისინი აქტიურად არ შეცვლიან მონიტორს/დეფიბრილატორს მანუალურ რეჟიმში.

მონიტორის/დეფიბრილატორის მანუალურ რეჟიმში გამოყენებისას, მაშველებმა უნდა გააგრძელონ გულმკერდზე სრულყოფილი კომპრესიები დეფიბრილატორის დამუხტვის პარალელურად მანამ, სანამ ისინი მზად იქნებიან ერთი შოკის მისაწოდებლად, როგორც მითითებულია: სრულყოფილი ზეწოლები უნდა განახლდეს დაუყოვნებლივ შოკის მიწოდებისთანავე ან მას შემდეგ, რაც მაშველი დაადგენს, რომ შოკი არ არის ნაჩვენები. მაშველებმა უნდა აკონტროლონ დრო მონიტორის/დეფიბრილატორის მანუალური მუშაობისას, რათა მათ შეასრულონ რიტმის შემოწმება ორწუთიანი ინტერვალით. მაშველებმა არ უნდა დაუთმონ დამატებითი დრო პულსის ან სუნთქვის შეფასებას დეფიბრილაციამდე. გულმკერდის შეკუმშვის შეჩერებასა და შოკის მიწოდებას შორის ან არაშოკური რიტმის იდენტიფიკაცია არ უნდა გაგრძელდეს სამიდან ხუთ წამზე მეტი ხნის განმავლობაში. პულსის შემოწმება, საჭიროების შემთხვევაში, უნდა მოხდეს ზეწოლების დაგეგმილი წყვეტის დროს. თუ ერთი მაშველი უზრუნველყოფს CPR-ს, გულმკერდის სრულყოფილი შეკუმშვა უნდა ჩატარდეს მუდმივად ვენტილაციის გარეშე.

ტრენირებულ მაშველებზე ჩატარებული მრავალი კვლევა ხაზს უსვამს გულმკერდის უწყვეტი შეკუმშვის მნიშვნელობას:

●ერთმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ გაუმჯობესდა გადარჩენის მაჩვენებელი იმ პაციენტებს შორის, რომლებიც იმყოფებოდნენ პრეჰოსპიტალურ დონეზე და უტარდებოდათ გულ-ფილტვის რეანიმაცია მინიმალური წყვეტით. ეს კვლევა ჩატარდა, როდესაც არიზონაში ურბანული და სოფლის EMS და სახანძრო პერსონალი გადიოდა ტრენინგს AHA 2005 BLS გაიდლაინებით გათვალისწინებული მიდგომით, რაც იყო პირველი, რომელიც ხაზს უსვამდა გულმკერდის უწყვეტ ზეწოლებს მინიმალური წყვეტით. 2005 წლის გაიდლაინების მიხედვით ტრენირებული პერსონალის მიერ გადარჩენილმა პაციენტების შეადგინეს 5.4 პროცენტი (668-დან 36) 1.8 პროცენტთან შედარებით (4 218-დან) მათთან შედარებით, ვინც მკურნალობდა ადრინდელი BLS გაიდლაინების მიხედვით (შანსების კოეფიციენტი [OR] 3.0; 95% CI. 1.1-8.9).

●რეტროსპექტულმა კვლევამ შეადარა გადარჩენის მაჩვენებლები და ნევროლოგიური გამოსავლები სოფლის პაციენტების ორ ჯგუფში, რომლებსაც აღენიშნათ გულის გაჩერება სავადმყოფოს გარეთ [36]. პირველ ჯგუფს მკურნალობდნენ 2001 და 2003 წლებში, 2000 წლის CPR-ECC გაიდლაინების მიხედვით (სტანდარტული შეკუმშვა და ვენტილაცია), ხოლო მეორე ჯგუფს მკურნალობდნენ 2004-2007 წლებში 2005 წლის გაიდლაინების მიხედვით (მხოლოდ გულმკერდზე კომპრესიები, ვენტილაციის გარეშე). პირველი ჯგუფის 92 პაციენტს შორის გადარჩა 18, მათგან 14 (15 პროცენტი) ნევროლოგიური დაზიანების გარეშე იყო. მეორე ჯგუფის 89 პაციენტიდან გადარჩა 42, რომელთაგან 35 (39 პროცენტი) ნევროლოგიურად დაუზიანებელი იყო. მსგავსმა შემდგომმა კვლევებმა გაიმეორა ეს შედეგები [55,64].

მხოლოდ ზეწოლებით წარმოებული CPR (CO-CPR) – როდესაც რამდენიმე გაწვრთნილი პერსონალი იმყოფება შემთხვევის ადგილზე, გულმკერდის უწყვეტი სრულყოფილი კომპრესიების და სათანადო ვენტილაციის ერთდროული შესრულება რეკომენდებულია 30:2 შეკუმშვისა და ვენტილაციის თანაფარდობის გამოყენებით, [4,23,66]. ვენტილაციის მნიშვნელობა იზრდება გულის გაჩერების ხანგრძლივობის მიხედვით.

თუმცა, თუ შემთხვევის ადგილზე იმყოფება მხოლოდ ერთი მაშველი ან რამდენიმე მაშველი, მაგრამ მათ არ სურთ პირითპირში ჩასუნთქვების ჩატარება CPR-ECC გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს CPR-ს შესრულებას მხოლოდ გულმკერდზე სრულყოფილი კომპრესიების წარმოებით და ასევე არაერთი რანდომიზებული კვლევის შედეგები მოწმობს ამ მიდგომის სანდოობაზე. [4,23,66-68]. გაიდლაინებში ასევე ნათქვამია, რომ მაშველებმა არ უნდა შეწყვიტონ გულმკერდის სრულყოფილი კომპრესიები პულსის შემოწმების მიზნით ან შეამოწმონ სპონტანური სისხლის მიმოქცევის დაბრუნება და უნდა გააგრძელონ CPR მანამ, სანამ აგდ არ იქნება მზად დეფიბრილაციისთვის. გაითვალისწინეთ, რომ CO-CPR არ არის რეკომენდებული ბავშვებისთვის ან არაგულისმიერი წარმოშობიგულის გაჩერების დროს (მაგ., დახრჩობა). (იხ. “პედიატრიული ძირითადი სიცოცხლის მხარდაჭერა (BLS) ჯანდაცვის პროვაიდერებისთვის”.)

ბევრი მომავალი მაშველისთვის პირითპირში ვენტილაციის განხორციელების მოთხოვნა მნიშვნელოვანი ბარიერია CPR-ის შესრულებისთვის [21]. ეს ფაქტი შეიძლება გამოწვეული იყოს გადამდები დაავადების შიშით, თუმცა არარესპირაციული დაავადებების გადაცემის რისკი უკიდურესად დაბალია [69,70]. ეს ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს CPR-ის სწორად შესრულების შფოთვით. COVID-19-ით ცნობილი ან შესაძლო ინფექციის მქონე პაციენტების რეანიმაცია ცალკე განიხილება.

ჩატარებული კვლევების თანახმად, არ არსებობს მყარი მტკიცებულებები რომელებიც ადასტურებს ჩვეულებრივი გფრ-ის უპირატესობას ჩასუნთქვების გარეშე ნაწარმოებ გფრ-თან შედარებით. არცერთი მკტიცებულებით არ გამოვლენილა, რომ გადარჩენის შანსი ჩვეულებრივ გფრ-ს მეტი აქვს უწყვეტ გფრ-თან შედარებით, თუმცა აღნიშნული კვლევები არაფერს ამბობს ნევროლოგიურ გამოსავალთან დაკავშირებით. მიუხედავად ამისა, პრეჰოსპიტალურ დონეზე, არასამედიცინო პერსონალის მიერ ჩატარებული გფრ-ის დროს რეკომენდებულია უწყვეტი კომპრესიების წარმოება.

გულმკერდის შეკუმშვის ხარისხის მონიტორინგი – გარდა VF ან pVT დროს გულის გაჩერების ადრეული დეფიბრილაციისა, CPR-ის ხარისხი არის ყველაზე მნიშვნელოვანი ჩარევა, რომელიც გავლენას ახდენს შედეგზე. ავტორების გამოცდილებით, თუნდაც გამოცდილი სამედიცინო პროფესიონალების ხელში, CPR-ის ხარისხი საუკეთესო შემთხვევაში ცვალებადია და ხშირად არაადეკვატური. გონივრული იქნება ვივარაუდოთ, რომ გულმკერდზე ზეწოლების ხარისხის მონიტორინგი გააუმჯობესებს ნევროლოგიური დეფიციტის გარეშე გადარჩენას, მაგრამ მონაცემები არაზუსტია. ამის მიუხედავად, ჩვენ გირჩევთ გამოიყენოთ მონიტორინგის არსებული ტექნიკები იმ პირობით, რომ ისინი კომპრესიების წყვეტას არ განაპირობებენ.

საავადმყოფოში გულის გაჩერების დროს (IHCA), CPR ხარისხის მონიტორინგი შესაძლებელია რამდენიმე გზით. გარდა სხვა მცოდნე კლინიცისტების მეთვალყურეობისა, რომლებიც უზრუნველყოფენ მაშველების ცვლილებას შესაბამის დროს, გულმკერდის შეკუმშვის ხარისხის მონიტორინგი შესაძლებელია სამი საშუალებით:

●მექანიკური მოწყობილობები, რომლებიც უზრუნველყოფენ შესაბამის დროში ზეწოლების სიხშირეს და სიღრმეს, გულმკერდის მოცულობის სრულყოფილი აღდგენით.

● ნახშირორჟანგის (ETCO2) გაზომვა (კაპნოგრაფია), რომელიც ასახავს გულმკერდზე კომპრესიების ეფექტურობას.

●დიასტოლური არტერიული წნევის გაზომვა ინვაზიური არტერიული წნევის მონიტორის გამოყენებით

2020 წლის ILCOR-ის სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ CPR-ის დროს მონიტორინგის კვლევების უმეტესობამ ვერ ნახა მნიშვნელოვანი კავშირი ხარისხის შემაფასებელი აქტივობებსა და პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებულ შედეგებს შორის, მაგრამ არც მისი უარყოფითი მტკიცებულება გამოუვლენია [24]. ერთმა რანდომიზებულმა კვლევამ აჩვენა გადარჩენის 25.6 პროცენტიანი ზრდა IHCA-ს შემთხვევაში საავადმყოფოში აუდიო აპარატების გამოყენებისას, რომელიც რეაგირებდა ადეკვატურ სიღრმეზე (54 წინააღმდეგ 28.4 პროცენტისა) [72]. ამერიკის გულის ასოციაციის Get With The Guidelines Resuscitation რეესტრის მონაცემების ანალიზმა აჩვენა ROSC-ის უფრო მაღალი ალბათობა (OR 1.22; 95% CI 1.04–1.34), როდესაც CPR ხარისხის მონიტორინგი ხდებოდა ETCO2 ან დიასტოლური არტერიული წნევის გაზომვის გამოყენებით (მოითხოვს არტერიული წნევის ინვაზიურ მონიტორინგს). [73].

2018 წლის ETCO2, როგორც პროგნოზული ინდიკატორის, კვლევების სისტემატურმა მიმოხილვამ გულის უეცარი გაჩერების შემდეგ გამოავლინა ცვლადი შედეგები, მაგრამ ზოგადად 10 mmHg ან ნაკლები ასოცირდებოდა ცუდ შედეგებთან, ხოლო 20 mmHg-ზე მეტი მონაცემები დაკავშირებული იყო ROSC-ის მაღალ მაჩვენებლებთან [74]. ეს უფლებას გვაზლევს ვივარაუდოთ, რომ გულმკერდის ზეწოლები ETCO2 ≥20 mmHg-ზე შეიძლება იყოს ეფექტური.

არტერიული წნევის ინვაზიური მონიტორინგი შეიძლება დაეხმაროს რეანიმაციულ ღონისძიებებს. დიასტოლური არტერიული წნევის მონიტორინგის გამოყენება გულის გაჩერების დროს ასოცირებული იყო უფრო მაღალ ROSC-თან, მაგრამ ტექნიკურად მოითხოვს ადამიანურ რესურსს.

ვენტილაცია – გულის უეცარი გაჩაერების საწყის ფაზაში, როდესაც ფილტვის ალვეოლები სავარაუდოდ შეიცავს ჟანგბადის ადეკვატურ დონეს და ფილტვის სისხლძარღვები და გული სავარაუდოდ შეიცავს საკმარის ჟანგბადიან სისხლს საგრძნობლად შემცირებული მოთხოვნების დასაკმაყოფილებლად, გულმკერდზე ზეწოლები ანაცვლებს ვენტილაციას [75-77]. შესაბამისად, სრულყოფილი გულმკერდზე კომპრესიების დაწყება პირველი ნაბიჯია ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდების გასაუმჯობესებლად (ალგორითმი 2). ეს არის ზეწოლა-სასუნთქი გზების უზრნულველყოფა – სუნთქვის (C-A-B) მიდგომის საფუძველი გულის უეცარი გაჩერების დროს, რომელსაც მხარს უჭერს CPR-ECC სახელმძღვანელო [26].

ზოგიერთ შემთხვევაში, მხოლოდ ზეწოლებით ნაწარმოები CPR-ის გაგრძელება შეიძლება მეტად ეფექტური იყოს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც არაექიმი მაშველები ასრულებენ რეანიმაციას. თუმცა, პაციენტებში, რომელთა გულის გაჩერება ასოცირდება ჰიპოქსიასთან, სავარაუდოა, რომ ჟანგბადის მარაგი უკვე ამოწურულია, რაც საჭიროებს სრულყოფილი სტანდარტული CPR-ის შესრულებას დამხმარე ჩასუნთქვებით.

სათანადოდ შესრულებული დამხმარე ჩასუნთქვები მეტად მნიშვნელოვანია, როდესაც უპულსო მდგომარეობა ხანგრძლივდება. რეანიმაციის მეტაბოლურ ფაზაში კლინიცისტები უნდა იყვნენ დარწმუნებულები, რომ დამხმარე ჩასუნთქვები არ აფერხებს გულმკერდზე ზეწოლების ტემპს და უწყვეტობას.

მოზრდილებისთვის სათანადო ვენტილაცია მოიცავს შემდეგს:

● ჩაატარეთ 2 დამხმარე ჩასუნთქვა გულმკერის ყოველი 30 კომპრესიის შემდეგ, შეწყვიტეთ კომპრესიები დამხმარე ჩასუნთქვების დროს პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ დახვეწილი სასუნთქი გზები [71]

●ყოველი ვენტილაცია უნდა გრძელდებოდეს არა უმეტეს ერთი წამისა

● მიეცით მხოლოდ საჭირო მოცულობა და დააკვირდით გულმკერდის მოძრაობას (დაახლოებით 500-დან 600 მლ-მდე, ან 6-დან 7 მლ/კგ-მდე)

● მოერიდეთ გადაჭარბებულ ვენტილაციას (სიჩქარეს ან მოცულობას)

● ჩაუტარეთ ერთი ასინქრონული ვენტილაცია ყოველ 8-10 წამში (6-დან 8 წუთში) პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ დახვეწილი სასუნთქი გზები (მაგ., სუპრაგლოტიური მოწყობილობა, ენდოტრაქეალური მილი).

მიუხედავად იმისა, რომ გაიდლაინები გვირჩევენ 10 ჩასუნთქვას წუთში, ჩვენ ვთვლით, რომ 6 – 8 სუნთქვა ადეკვატურია მოზრდილთა გულის რეანიმაციის დროს. თუმცა, მთავარია, გადაჭარბებული ვენტილაციის თავიდან არიდება.

ასინქრონული ნიშნავს, რომ ვენტილაცია არ უნდა იყოს კოორდინირებული გულმკერდის კომპრესიებთან. ვენტილაციის მიწოდება უნდა მოხდეს რაც შეიძლება მოკლე დროში, არა უმეტეს ერთი წამისა ზედმეტი ვენტილაციის ძალის თავიდან აცილებისთვი უნდა მიეცეს მხოლოდ საკმარისი მოცულობა გულმკერდის საწყისს პოზიციაში დაბრუნების დასადასტურებლად. ეს მიდგომა ხელს უწყობს როგორც კომპრესიების სწრაფ აღდგენას, ასევე ცერებრალური და კორონარული პერფუზიის გაუმჯობესებას.

თავიდან უნდა იქნეს არიდებული გადაჭარბებული ვენტილაცია, რაც შესაძლებელია გამოწვეული იყოს როგორც ვენტილაციის სწრაფი სიჩქარით, ასევე გაზრდილი მოცულობის მიწოდებით. დადებითი წნევით ვენტილაცია ამაღლებს ინტრათორაკალურ წნევას, რაც იწვევს ვენურ უკუდინებას, ფილტვის პერფუზიის, გულის განდევნის და ცერებრალური და კორონარული პერფუზიული წნევის დაქვეითებას [78]. ცხოველურ მოდელებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ გადაჭარბებული ვენტილაცია ამცირებს დეფიბრილაციის წარმატების მაჩვენებელს და ამცირებს დადებითი გამოსავლის შანსს [35,61,79-81].

პერფუზიის დარღვევის რისკის მიუხედავად, პროფესიონალი მაშველები რეგულარულად ახორციელებენ პაციენტების ვენტილაციას. პრეჰოსპიტალური რეანიმაციის ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ საშუალოდ ვენტილაციის სიხშირე CPR-ის დროს იყო წუთში 30, ხოლო საავადმყოფოში CPR-ის კვლევამ გამოავლინა ვენტილაციის სიხშირე წუთში 20-ზე მეტი [20,78]. აუცილებელია ვენტილაციის სიხშირისა და მოცულობის მუდმივი ხელახალი შეფასება და კორექტივების გაკეთება რეანიმაციის განმავლობაში. რეანიმაციულ ჯგუფებს ხშირად მიაჩნიათ, რომ ვენტილაცია სრულდება ეფექტურად მაშინ, როდესაც ეს ასე არ არის (ჩვეულებრივ, ამბუს ნიღბით ვენტილაციის ცუდი ტექნიკის გამო), რაც იწვევს არაადეკვატურ ცერებრალურ პერფუზიას და ზრდის პაციენტის ნევროლოგიური დეფიციტის განვითარების რისკს.

დეფიბრილაცია – ადრეული დეფიბრილაციის ეფექტურობა VF-ის დროს დადებითად ფასდება რეანიმაციული ლიტერატურით. ადრეული დეფიბრილაცია არის CPR-ECC გაიდლაინების ფუნდამენტური რეკომენდაციაა [25,82]. როგორც კი დეფიბრილატორი ხელმისაწვდომი იქნება, პროვაიდერებმა უნდა შეაფასონ გულის რიტმი და თუ ნაჩვენებია, ჩაატარონ დეფიბრილაცია, რაც შეიძლება სწრაფად. სრულყოფილი CPR-ის გარდა, არ არსებობს ჩარევა (მაგ. ინტუბაცია, ინტრავენური კათეტერიზაცია, მედიკამენტების შეყვანა), რომლის სარგებელიც ავადობის ან სიკვდილიანობის თვალსაზრისით აღემატება რიტმის შეფასებას და დეფიბრილაციისას VFპარკუჭოვანი ფიბრილაციის/უპულსო პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის დროს (pVT).

BLS-სთვის ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის (AED) ერთჯერადი შოკის მიწოდებას მყისიერად მოჰყვება რიტმის აღდგენა. ACLS-ის მიხედვით, რეკომენდებულია ერთჯერადი შოკი, მიუხედავად იმისა, გამოყენებული იქნება თუ არა ბიფაზური დეფიბრილატორი. ორმაგი თანმიმდევრული დეფიბრილაციის (სწრაფი თანმიმდევრობით დეფიბრილაციის ორი მცდელობის შესრულება) ეფექტურობა რჩება დაუმტკიცებელი და ACLS გაიდლაინებით მოწოდებულია, რომ ეს მიდგომა არ უნდა იქნეს გამოყენებული რუტინულად.

ორფაზიანი დეფიბრილატორები სასურველია ეფექტური კარდიოვერსიისთვის საჭირო ენერგიის დაბალი დონის გამო. ორფაზიანი დეფიბრილატორები ზომავენ წინაღობას პაციენტზე მოთავსებულ ელექტროდებს შორის და შესაბამისად არეგულირებენ მიწოდებულ ენერგიას. პირველი შოკის წარმატების მაჩვენებლები განისაზღვრება დაახლოებით 85 პროცენტით [83-85].

გაიდლაინებით რეკომენდებულია რომ გფრ-ის დროს გამოყენებულ იქნეს დეფიბრილატორის მწარმოებლის მიერ შემოთავაზებული ენერგიის დონეები.[86].

რეკომენდებულია რომ, მოზრდილებში დეფიბრილაცია ჩატარდეს ყველაზე მაღალი ენერგიით, რომელის მონოფაზური დეფიბრილატორის შემთხვევაში შეადგენს 360 ჯოულს, ხოლო ბიფაზური დეფიბრილატორის შემთხვევაში 200-ჯ. როდესაც პრეჰოსპიტალურ დონეზ ტარდებოდა გფრ დეფიბრილატორის მზარდი ჯოულებით, გამოვლინდა ძალზედ უარყოფითი შედეგები, რის გამოც მიღებულია გფრ ფიქსირებული ენერგიით.[87].

პულსის შემოწმება და რიტმის ანალიზი – აუცილებელია, მინიმუმამდე იქნეს დაყვანილი შეფერხებები სრულყოფილი კომპრესიების ჩატარების დროს. ამიტომ, გულის რიმის ანალიზი უნდა ჩატარდეს მხოლოდ დაგეგმილი წყვეტის დროს , რაც შეადგენს ორწუთიან ინტერვალს გულ-ფილტვის რეანიმაციის (CPR) სრული ციკლის შემდეგ. დაწყების ხანმოკლე შეფერხებამაც კი ან CPR-ის შესრულების ხანმოკლე შეფერხებამ შეიძლება გამოიწვიოს ცერებრალური და კორონარული პერფუზიის წნევის შემცირება რაც ამცირებს დადებითი გამოსავლის ალბათობას. ნებისმიერი შეფერხების შემდეგ საჭიროა მუდმივი შეკუმშვა მკერდზე, რათა აღდგეს სისხლის ნაკადი.

კლინიცისტებს შორისაც კი ფართო მრავალფეროვნება არსებობს პულსის ზუსტად და ეფექტურად განსაზღვრის უნარში [88]. ამიტომ, AHA BLS გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ არატრენირებულმა მაშველებმა დაუყოვნებლივ დაიწყონ CPR, პულსის შემოწმების გარეშე, როგორც კი დაადგენენ, რომ პაციენტი არ რეაგირებს და არ სუნთქავს. ჯანდაცვის პროვაიდერებმა არ უნდა დაკარგონ 10 წამზე მეტი პულსის შემოწმებაზე და დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყონ CPR, თუ პულსი არ იგრძნობა ან ის გაურკვეველია. ავტორი მხარს უჭერს, რომ კლინიცისტებმა გამოიყენონ კაპნოგრაფია, როდესაც ეს შესაძლებელია, რათა დადგინდეს სპონტანური სისხლის მიმოქცევის დაბრუნების არსებობა, რაც ამცირებს CPR-ის შეფერხებებს პულსის შემოწმების აუცილებლობის თავიდან ასაცილებლად.

გაიდლაინები რეკომენდაციას გვაძლევენ, რომ გფრ განახლდეს დეფიბრილაციის ჩატარებისთანავე, პულსის შემოწმების გარეშე. კვლევები ცხდყოფს, რომ დეფიბრილაციის შემდგომ გული დაუყოვნებლივ არ წარმოქმნის ეფექტურ განდევნას, და გფრ-მა შესაძლებელია გააძლიეროს დეფიბრილაციის მიერ წარმოქმნილი პერფუზია[27,85,89-91].

481 შემთხვევის დროს ჩატარებული კვლევით დაადგინდ, რომ რიტმის ხელახალი ანალიზი, განმეორებითი შოკი და პულსის შემდგომი შემოწმება იწვევდა საშუალოდ 29 წამის დაკარგვას და გულმკერდზე კომპრესიების დაწყების გადადებას [92]. შოკის შემდგომი პულსის შემოწმება სასარგებლოა 50-დან მხოლოდ 1 პაციენტში.

CPR-ის გართულებები -გულ-ფილტვის რეანიმაციით (CPR) გამოწვეული დაზიანებები დიდი ხანია შეშფოთებას იწვევს. მიუხედავად იმისა, რომ ეს დაზიანებები უფრო ხშირია არასწორი ტექნიკის გამოყენებისას, გულმკერდზე ზეწოლების შედეგად დაზიანებები შეიძლება მოხდეს მიუხედავად სწორი ტექნიკისა. მტკიცებულებები შეზღუდულია და ზუსტი მაჩვენებლები ცნობილი არ არის, მაგრამ პოტენციური დაზიანებები შეიძლება მოიცავდეს [93-96]:

●ნეკნების და მკერდის ძვლის მოტეხილობები

●გულისა და ფილტვის კონტუზია

●პნევმო და ჰემოთორაქსი

●ინტრააბდომინალური ტრავმა

მიუხედავად ასეთი გართულებების შესაძლებლობისა, გულის გაჩერების მქონე პაციენტისთვის აღნიშნული გართულებების რისკი ვერ აღემატება შესაძლო ტვინის დაზიანების რისკს. ამიტომ მოსალოდნელი გართულებები არ უნდა იყოს ხელის შემშლელი და შიშისმომგვრელი. პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღუდგებათ სპონტანური ცირკულაცია, კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ პოტენციური გართულებების შესახებ, განსაკუთრებით მათ შესახებ, რომლებმაც შეიძლება ხელი შეუშალონ შემდგომ მკურნალობას, მაგალითად, პნევმოთორაქსი.

ობსერვაციული კვლევებით შეისწავლეს გულმკდრდზე ზეწოლებით გამოწვეული გართულებების სიხშირე, რამაც აჩვენა:

● აუტოფსიის რეტროსპექტულმა კვლევამ (n = 88) გამოავლინა პაციენტის ნეკნების მოეხილობის სიხშირე 26,7 პროცენტში. (86 პროცენტი შუაკლავიკულურ ხაზზე და ოდნავ მარჯვენა მხარის უპირატესობით), ხოლო მკერდის ძვლის მოტეხილობის პროცენტი შეადგენდა 17,4%-ს, რბილი ქსოვილების დაზიანება გამოვლინდა 18,2%-ში. [93]. ეს შეესაბამებოდა წინა კვლევების შედეგებს. მიუხედავად ამისა, არცერთი დაზიანება არ განიხილებოდა ლეტალურად, შემთხვევათა 35 %-ში დაზიანება მიჩნეულ იქნა მძიმედ, 48 % საშუალო სიმძიმის და 16 % მსუბუქ დაზიანებად. სიმძიმე ეფუძნებოდა გულთან ახლოს მოტეხილი ნეკნების რაოდენობას, ანტიკოაგულაციის სტატუსს და სამედიცინო ისტორიას, რაც ზრდის გართულებებთან დაკავშირებულ რისკს. როდესაც ექიმი ატარებს აღნიშნულ ღონისძიებებს რეანიმაციაში, გართულებების რისკი არის ძალიან მაღალი.

● გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფიით(CT) რომელიც ჩატარდა 24 საათის განმავლობაში, არატრავმული გულის გაჩერებით გადარჩენილებზე (n = 43), შეაფასა კავშირი ხელით CPR-ის ხანგრძლივობასა და CPR-თან დაკავშირებულ დაზიანებებს შორის [94]. ამ კვლევაში, ყველა პაციენტს განუვითარდა ფილტვის ორმხრივი კონტუზია (95,3 პროცენტი) და ნეკნების მოტეხილობები (8,4 მოტეხილობა თითოეულ პაციენტზე). არ იყო კორელაცია CPR-ის ხანგრძლივობასა და ფილტვის კონტუზიას შორის; თუმცა, როგორც ჩანს, არსებობდა კორელაცია ნეკნების მოტეხილობების რაოდენობას, CPR-ის ხანგრძლივობას და 70 წელზე ზევით ასაკს შორის. მკერდის მოტეხილობები დაფიქსირდა შემთხვევების 72.1 პროცენტში, სიხშირე მეტია როდესაც CPR მიმდინარეობს ხანგრძლივად; 65.1%-ს ჰქონდა პლევრალური გამონაჟონი/ჰემოთორაქსი, 9.3% პნევმოთორაქსი და 44.2 % რეტროსტერნალური ჰემატომა. მუცლის დაზიანებები არ გამოვლენილა.

შეჯამება და რეკომენდაციები

● გულმკერდზე სრულყოფილი კომპრესიების წარმოება – გულმკერდზე კომპრესიების წარმოება არის გულ-ფილტვის რეანიმაციის (CPR) ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტი [33-36]. კორონარული და ცერებრალური პერფუზიის წნევის აღდგენა და სპონტანური ცირკულაციის დაბრუნების (ROSC) შანსი ძალიან დიდია, როდესაც გულმკერდის კომპრესიები ხორციელდება სრულყოფილად [37,38]. CPR-ECC გაიდლაინების მანტრა იყო: “hard” and “fast” „ძლიერად და სწრაფად“ (ალგორითმი 2) [4,26]. შემდგომმა გაიდლაინებმა განსაზღვრა ზეწოლების ზედა ზღვარი (არაუმეტეს 120 წუთში) . იხ (AHA BLS ალგორითმი) [4,23].

სრულყოფილი კომპრესიების ჩასატარებლად მნიშვნელოვანი საკვანძო საკითხები:

●შეინარჩუნეთ გულმკერდზე ზეწოლების სიჩქარე წუთში 100-დან 120-მდე [39,40]

● მიეცით საშუალება გულმკერდის ყაფაზს ,ყოველ ჯერზე დაუბრუნდეს საწყისს მდგომარეობას (ადვილად წარმოსადგენი რომ იყოს, მაშველის ხელებსა და პაციენტის გულმკერდის ყაფაზს შორის ქაღალდის ფურცელი რომ მოგვეთავსებინა, ყოველი ზეწოლის შემდგომ ადვილი უნდა იყოს მისი ამოღება)

●მინიმუმამდე დაიყვანეთ შემაფერხებელი მომენტების ან მანიპულაციების დროის ხანგრძლივობა და სიხშირე.

მხოლოდ ზეწოლებით წარმოებული CPR (CO-CPR) – როდესაც რამდენიმე გაწვრთნილი პერსონალი ადგილზეა, გულმკერდის უწყვეტი სრულყოფილი კომპრესიების და სათანადო ვენტილაციის ერთდროული შესრულება რეკომენდებულია 30:2 შეკუმშვისა და ვენტილაციის თანაფარდობის გამოყენებით, რეკომენდებულია AHA-ს მიერ გულის უეცარი გაჩერების მართვისთვის. [4,23,66]. ვენტილაციის მნიშვნელობა იზრდება გულის გაჩერების ხანგრძლივობის მიხედვით.

თუმცა, თუ შემთხვევის ადგილზე იმყოფება მხოლოდ ერთი მაშველი ან რამდენიმე მაშველი, მაგრამ მათ არ სურთ პირით პირში ჩასუნთქვების ჩატარება, CPR-ECC გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს CPR-ს შესრულებას მხოლოდ გულმკერდზე სრულყოფილი კომპრესიებს და ასევე არაერთი რანდომიზებული კვლევის შედეგები მეტყველებს ამ მიდგომის სანდოობაზე. [4,23,66-68]. გაიდლაინებში ასევე ნათქვამია, რომ მაშველებმა არ უნდა შეწყვიტონ გულმკერდის სრულყოფილი კომპრესიები პულსის შემოწმების მიზნით ან შეამოწმონ სპონტანური მიმოქცევის დაბრუნება და უნდა გააგრძელონ CPR მანამ, სანამ AED არ იქნება მზად დეფიბრილაციისთვის. გაითვალისწინეთ, რომ CO-CPR არ არის რეკომენდებული ბავშვებისთვის ან არაგულისმიერი წარმოშობის გულის გაჩერების დროს (მაგ. დახრჩობა). (იხ. “პედიატრიული ძირითადი სიცოცხლის მხარდაჭერა (BLS) ჯანდაცვის პროვაიდერებისთვის”.)

ვენტილაცია – გულის უეცარი გაჩაერების საწყის ფაზაში, როდესაც ფილტვის ალვეოლები სავარაუდოდ შეიცავს ჟანგბადის ადეკვატურ დონეს და ფილტვის სისხლძარღვები და გული სავარაუდოდ შეიცავს საკმარის ჟანგბადიან სისხლს საგრძნობლად შემცირებული მოთხოვნის დასაკმაყოფილებლად, გულმკერდზე ზეწოლები ანაცვლებს ვენტილაციას [75-77]. შესაბამისად, სრულყოფილი გულმკერდზე კომპრესიების დაწყება პირველი ნაბიჯია ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდების გასაუმჯობესებლად (ალგორითმი 2). ეს არის ზეწოლა-სასუნთქი გზების უზრნულველყოფა – სუნთქვის (C-A-B) მიდგომის საფუძველი გულის უეცარი გაჩერების დროს, რომელსაც მხარს უჭერს CPR-ECC სახელმძღვანელო [26].

სათანადოდ შესრულებული დამხმარე ჩასუნთქვები მეტად მნიშვნელოვანია, როდესაც უპულსო მდგომარეობა ხანგრძლივდება. რეანიმაციის მეტაბოლურ ფაზაში, კლინიცისტები დარწმუნებული უნდა იყვნენ, რომ დამხმარე ჩასუნთქვები არ აფერხებს გულმკერდზე ზეწოლების ტემპსა და უწყვეტობას.

დეფიბრილაცია – ადრეული დეფიბრილაციის ეფექტურობა VF-ის დროს ძლიერ რეკომენდებულია რეანიმაციული ლიტერატურით და ადრეული დეფიბრილაცია არის CPR-ECC გაიდლაინების ფუნდამენტური რეკომენდაცია [25,82]. როგორც კი დეფიბრილატორი ხელმისაწვდომი იქნება, პროვაიდერებმა უნდა შეაფასონ გულის რიტმი და თუ ნაჩვენებია, ჩაატარონ დეფიბრილაცია, რაც შეიძლება სწრაფად. სრულყოფილი CPR-ის გარდა, არ არსებობს ჩარევა (მაგ., ინტუბაცია, ინტრავენური კათეტერიზაცია, მედიკამენტების შეყვანა), რომლის ავადობის ან სიკვდილიანობის სარგებელი აღემატება რიტმის შეფასებას და დეფიბრილაციას VFპარკუჭოვანი ფიბრილაციის /უპულსო პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის დროს (pVT).

გაიდლაინებით რეკომენდებულია, რომ გფრ-ის დროს გამოყენებულ იქნეს დეფიბრილატორის მწარმოებლის მიერ შემოთავაზებული ენერგიის დონეები.[86].

რეკომენდებულია, რომ მოზრდილებში დეფიბრილაცია ჩატარდეს ყველაზე მაღალი ენერგიით, რომელიც მონოფაზური დეფიბრილატორის შემთხვევაში წარმოდგენილია 360 ჯოულით, ხოლო ბიფაზური დეფიბრილატორის შემთხვევაში 200-ჯ. როდესაც პრეჰოსპიტალურ დონეზე ტარდებოდა გფრ დეფიბრილატორის მზარდი ჯოულებით, გამოვლინდა ძალზე უარყოფითი შედეგები, რის გამოც მიღებულია ფიქსირებული ენერგია [87].

რეანიმაციის ფაზები – რეანიმაციაში ბევრი მკვლევარი მიიჩნევს, რომ არსებობს გულის გაჩერების სამი განსხვავებული ფაზა: ელექტრო ფაზა 4-დან 5 წთ-მდე), ჰემოდინამიკური ფაზა (4-დან 10 წთ-მდე) და მეტაბოლური ფაზა (10 წუთის ემდეგ)[25]. მკურნალობის აქცენტი განსხვავდება ფაზის მიხედვით.

ალგორითმი 1:

BLS ჯანდაცვის პროვაიდერის გულის გაჩერების ალგორითმი საეჭვო ან დადასტურებული COVID-19 პაციენტებისთვის

ტერმინოლოგიის აბრევიაცია: PPE: პირადი დამცავი მოწყობილობა; აგდ: ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი; გფრ: გულ-ფილტვის რეანიმაცია;

ალგორითმი 2

COVID-19 პაციენტების ტრაქეის ინტუბაცია: მოდიფიცირებული გაიდლაინები

საკვანძო საკითხები
მაქსიმალურად შეეცადეთ დააინტუბიროთ პაციენტი პირველივე მცდელობისას და დაიცავით პერსონალის უსაფრთხოება. თავიდან აიცილეთ ვირუსის გავრცელება. სასუნთქი გზების მართვის დროს ვირუსის გავრცელების მაღალი რისკი არსებობს.ტრაქეალური ინტუბაცია უნდა ჩატარდეს პროფესიონალის მიერ, ვისაც აქვს სასუნთქი გზების მართვის შედარებით ყველაზე დიდი გამოცდილება.
სწრაფი თანმიმდევრული ინტუბაცია (7 P)	მნიშვნელოვანი მოქმედებები და ცვლილებები
მომზადება Preparation	გამოიყენეთ საჭირო ნივთების სია, რომელიც ადაპტირებულია COVID-19 პაციენტებისთვის. სარგებლის მომტანია სასუნთქი გზების საჭირო აღჭურვილობისა და მედიკამენტების მოთავსება წინასწარ შეფუთულ პაკეტებში.
	ოთახში შესვლამდე გადახედეთ სასუნთქი გზების გეგმას გუნდურად. სწრაფი თანმიმდევრული ინტუბაცია სასურველია შეძლებისდაგვარად. თავიდან აიცილეთ ფხიზელ მდგომარეობაში პაციენტის ინტუბაცია (ფხიზელ მდგომარეობაში მყოფი პაციენტის ინტუბაციის დროს ხველა ზრდის ვირუსის გავრცელების რისკს).
	მოამზადეთ ყველა საჭირო აღჭურვილობა და ყველა მედიკამენტი (მათ შორის ინდუქციური აგენტები (სედატივები), ნერვკუნთოვანი გადაცემის მაბლოკირებელი მედიკამენტები, (მიორელაქსანტები), ვაზოპრესორი [მაგ, ნორეპინეფრინის ინფუზია], საინფუზიო ხსნარები) ოთახში შესვლამდე.
	შეინახეთ ყველა არასაჭირო მოწყობილობა ოთახის გარეთ.
	ხელმისაწვდომი უნდა იყოს სასუნთქი გზების მართვისათვის აუცილებელი ყველა სტანდარტული აღჭურვილობა და პლუს: ჩანთა-ნიღაბი მაღალეფექტური ჰაერის ფილტრითვიდეო ლარინგოსკოპი გამჭვირვალე, ერთჯერადი საფარით.ვენტილატორი და მილები ხაზოვანი გადამყვანებით (სანაციისა და ბრონქოსკოპისთვის) და მაღალეფექტური ჰაერის ფილტრებითკაპნოგრაფია, თუ შესაძლებელიაგლუვი დამჭერი ენდროტრაქეული მილისთვის
	გამოიყენეთ უარყოფითი წნევის ოთახი ინტუბაციისთვის, თუ ეს შესაძლებელია. დახურეთ კარი; პროცედურის დროს შეიძლება დაკიდოთ ოთახში შესვლის აკრძალვის ნიშანი.
	შეზღუდეთ სამედიცინო დახმარების ჯგუფი ოთახში 3 წევრამდე სასურველია ინტუბაციის მწარმოებელი; მედდა ან სხვა კლინიცისტი. რესპირაციის თერაპევტი.
	თუ შესაძლებელია, მეორე ინტუბაციის მწარმოებელი, რომელიც ატარებს პირადი უსაფრთხოების აღჭურვილობას, უნდა დარჩეს ოთახის გარეთ, რათა დაეხმაროს მოსალოდნელი გართულების შემთხვევაში.
	ოთახში შესვლამდე: დაიბანეთ ხელები. გამოიყენეთ პირადი უსაფრთხოების აღჭურვილობა სათანადო ტექნიკით და ზედამხედველობით. პირადი უსაფრთხოების აღჭურვილობა უნდა შეიცავდეს: N95 რესპირატორი ან სკაფანდრითვალის დაცვა (სათვალე, სახის ფარი, რომელიც ფარავს სახის წინა და გვერდით ნაწილებს ან მთლიანი სახის სკაფანდრი)ორმაგი ხელთათმანებიერთჯერადი ხალათი და ქუდი (სასურველია ბახილებიც)მოამზადეთ შესაბამისი სათავსოები ტანსაცმლისა და აღჭურვილობის გახდის შემდგომ მოსათავსებლად.
	ინფექციის საწინააღმდეგო სიფრთხილის ზომები, რომლებიც ზემოთ არის ჩამოთვლილი, დაუყოვნებლივ უნდა იქნეს მიღებული ყველა კლინიკის მიერ, რომელიც უშუალოდ მონაწილეობს ბავშვთა ინტუბაციაში ან სასუნთქი გზების მართვაში. ბავშვებში უსიმპტომო ინფექცია ხშირია და წარმოადგენს დაავადების გადაცემის რისკს.
	მოერიდეთ წინასწარ ნებულაიზეროთერაპიას. თუ აუცილებელია , გამოიყენეთ დოზიმეტრიანი ინჰალატორი.
პრეოქსიგენაცია Preoxygenation	ჩაატარეთ პრეოქსიგენაცია 3-დან 5 წუთის განმავლობაში 100% O₂-ის დაბალი ან ზომიერი ნაკადით (10-დან 15 ლ/წუთში) და რეზერვუარიანი სარქვლიანი ნიღბის გამოყენებით. მოერიდეთ ამბუს ნიღბით ვენტილაციას, თუ ეს შესაძლებელია.თუ გარემოებები გაძლევთ საშუალებას, სასურველია 5 წუთანი პრეოქსიგენაცია.
	თუ პაციენტი რჩება ჰიპოქსიური (SpO2 <93%) რეზერვუარიანი სარქვლოვანი ნიღბის გამოყენების მიუხედავად და არაინვაზიური ვენტილატორი მიუწვდომელია, შესაძლებელია გამოყენებულ იქნეს ამბუ HEPA-ს ფილტრით და PEEP სარქველით. მჭიდროდ დაიჭირეთ ნიღაბი პაციენტის სახეზე თენარის ტექნიკით, საჭიროებისამებრ გაზარდეთ ჟანგბადის ნაკადის სიჩქარე და პაციენტს მიეცით პასიურად სუნთქვის საშუალება. განახორციელეთ სინქრონიზებული ვენტილაცია მხოლოდ საჭიროების შემთხვევაში.
	ჰიპოქსიურ, აღგზნებულ პაციენტში, რომელსაც არ შეუძლია კომუნიკაცია პრეოქსიგენაციის მცდელობებთან, გონივრული მიდგომაა პაციენტის სედაცია კეტამინის უფრო მცირე დოზით (მაგ., 0.5 მგ/კგ IV), ვიდრე გამოყენებული იქნებოდა სწრაფი თანმიმდევრული ინტუბაციის დროს. ეს დოზა ზოგადად ინარჩუნებს სპონტანურ ვენტილაციას და საშუალებას აძლევს პაციენტს, აიტანოს მჭიდრო ნიღაბი, რამაც შეიძლება გააუმჯობესოს ოქსიგენაცია და შეამციროს ვირუსის გამოყოფა. პრეოქსიგენაციის დასრულების შემდეგ სწრაფი თანმიმდევრული ინტუბაცია შეიძლება განხორციელდეს კეტამინის ან სხვა ინდუქციური აგენტის დარჩენილი დოზის გამოყენებით.
	თავიდან აირიდეთ მაღალი ნაკადის ჟანგბადის მიწოდების მეთოდები, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც კლინიკურად ეს არ არის საჭირო.
	არ გამოიყენოთ ნაზალური კანულა ოქსიგენაციისათვის
	ტრენდელბურგის პოზიცია აუმჯობესებს პრეოქსიგენაციას
	არ გამოიყენოთ ამბუ, თუ ეს შესაძლებელია გამოიყენეთ ფილტრი თუკი გიწევთ ამბუს გამოყენება.
	თუ გიწევთ ამბუს გამოყენება, გამოიყენეთ 2 კაციანი თენარის ტექნიკა, რაც ამცირებს ჰაერის დაბინძურების რისკს.

პრე-ინტუბაციის ოპტიმიზაცია Pre-intubation optimization	პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ დეჰიდრატაციის მოვლენები, უნდა მიეწოდოთ ინტრავენური სითხეები მედიკამენტების მიცემამდე.
	მწვავე რესპირატორული დისტრესის მქონე COVID-19-ით დაავადებულ პაციენტებთან ერიდეთ დიდი რაოდენობით სითხის გადასხმას.
	ვაზოპრესორების ბოლუსურად გადასხმა შესაძლებელია საჭირო იყოს პაციენტებისთვის, ვისაც აღენიშნება ჰემოდინამიკური დეკომპენსაციის მაღალი რისკი. (არჩევის მედიკამენტებია: ფენილეფრინი 100 მიკროგრამი ი/ვ ან ეპინეფრინი 10 მიკროგრამი ი/ვ)
	ვაზოპრესორების (მაგალითად ნორეპინეფრინის) მიწოდება შესაძლოა საჭირო გახდეს ჰიპოტენზიის ან ჰემოდინამიკურად არასტაბილური პაციენტებისათვის, სწრაფ თანმიმდევრულ ინტუბაციამდე ან ინტუბაციის შემდეგ
მიორეელაქსაცია Paralysis with induction	გამოიყენეთ მაღალი დოზებით მიორელაქსანტები. რეკურონიუმი 1.5 მგ/კგ ი/ვ ან სუქცინილქოლინი 2მგ/კგ ი/ვ. მიზანი არის სწრაფი აპნოეს განვითარება, რათა შემცირდეს ხველა.
პაციენტის და პერსონალის დაცვა Protection	იხილეთ ინტუბაციისთვის მზადება და ინტუბაციის შემდგომი მართვა
ინტუბაცია Placement (intubation)	გამოიყენე ვიდეოლარინგოსკოპი, როდესაც შესაძლებელია
	პროცედურას ასრულებს გამოცდილი პერსონალი
	სუპრაგლოტური სასუნთქი გზები სასურველია ოქსიგენაციისა და ვენტილაციისათვის საჭიროების შემთხვევაში (როდესაც გართულებულია ინტუბაცია)
	დარწმუნდი რომ ენდოტრაქული მილი მოთავსებულია 19-22 სმ-ზე (იზომება კბილებიდან),შესაძლოა საჭირო გახდეს გულმკერდის რენტგენოგრაფიით დაზუსტება.
ინტუბაციის შემდგომი მართვა Post-intubation management	გაბერეთ მანჟეტი ენდოტრაქეალური მილის ჩადგმისთანავე პოზიტიური წნევით ვენტილაციის დაწყებამდე.
	დარწმუნდით ენდოტრაქეალური მილის სწორ პოზიციაში. თუ გამოიყენება კოლორიმეტრი ან სხვა მოსახსნელი EtCO2 დეტექტორი, მიამაგრეთ იგი მილის ამოღებამდე.
	ენდოტრაქეალური ტუბის სწორი პოზიციის დადასტურების შემდეგ, შეაერთეთ ვენტილატორის მილი და შემდეგ ამოიღეთ დამჭერი. HEPA ფილტრი ენდოტრაქეალურ მილსა და ვენტილატორს შორის უნდა იყოს განთავსებული. დაიწყეთ მექანიკური ვენტილაცია. დაიცავით ენდოტრაქეალური ტუბი.
	COVID 19-ით დაავადებულ პაციენტებს რომელთათვისაც საჭირო იქნება ხელოვნური ვენტილაცია, სავარაუდოდ აღენიშნებათ მწვავე რესპირატორული სინდრომი.