კლინიკური შემთხვევის განხილვა
ავტორი: ნანო შვანგირაძე
4 წლის ბუჭუნა მოყვანილ იქნა გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში დედის მიერ.
მან ღამით ძლის დროს, შემჩნია რომ ბავშვს დაეწყო „უცნაური“ ხმით ხველა , გამოეხატა ხმაურიანი სუნთქვა და ჩაეხლიჩა ხმა.
გასული რამოდენიმე დღის მანძილზე ბავშვს აღენიშნებოდა ერთეული ხველა და ცხვირიდან გამონადენი.
ობიექტური გამოკვლევით : HR-130, RR-40, T/A- 90/60, SPO2 -99%, T-37.9СO.
პაციენტი მოთავსდა ER-ში, სადაც თქვენ მოისმინეთ ვირუსული კრუპისათვის დამახასიათებელი მყეფავი ხველა და სტრიდორი.
მნიშვნელოვანია:
პაციენტები 6 თვემდე ასაკში, რომელთაც წარმოდგენილი აქვთ ვირუსული კრუპის ნიშნები, მოითხოვს თანდაყოლილი ანომალიების გამორიცხვას. განსაკუთრებით სუბგლოტური ჰემანგიომის არსებობის შეფასებას.
Q. დაიწყეთ პაციენტის შეფასება. როგორ ფიქრობთ რომელ დაავადებებთან უნდა გაატაროთ დიფერენციალური დიაგნოზი?
A. დიფერენციალური დიაგნოზი მოიცავს:
- ვირუსული კრუპი
- ბაქტერიული ტრაქეიტი
- ეპიგლოტიტი
- უცხო სხეული
- რეტროფარინგეალური აბსცესი
- ანაფილაქსია
უფრო ნაკლებად გავრცელებული მდგომარეობებია
- ზედა სასუნთქი გზების ტრავმული დაზიანება
- ზედა სასუნთქი გზები თანდაყოლილი ანომალიები
- მწვავე ანგიონევროზული შეშუპება
- კისრის წარმონაქმნი
- დიფტერია
- წითელა
ვირუსულ კრუპს არ ახასიათებს:
- მაღალი ინტოქსიკაციის ნიშნები
- ნერწყვდენა
- სიფერმკრთალე
- ყელის ტკივილი
Q. ვარაუდობთ რომ საქმე გაქვთ დიაგნოზთან ვირუსული კრუპი. რა არის კრუპი?
A. კრუპი (ლარინგოტრაქეიტი) არის რესპირაციული დაავადება რომელიც ხასიათდება ინსპირაციული სტრიდორით, მყეფავი ხასიათის ხველით და შეცვლილი ხმის ტემბრით. ჩვეულებრივ ვითარდება მცირე ასაკის ბავშვებში (6 თვიდან 3 წლამდე ასაკში) და უმეტესწილად განპირობებულია პარაინფლუენსას ვირუსით. თუმცა შესაძლებელია განვითარდეს RSV-ით, რინოვირუსით, და სხვა ვირუსული აგენტების ზემოქმედების შედეგადაც. უფრო ხშირად გვხვდება ადრეული ზამთრის პერიოდში. ახასიათებს მსუბუქი ვირუსული გამოხატულელბებით მიმდინარე პროდრომული პერიოდი. სიმპტომები განსაკუთრებით ვლინდება ღამით და პიკს აღწევს დაავადების დაწყებიდან მეორე ღამეს.
Q. პაციენტი გაღიზიანებულია მან უარი განაცხადა თითზე სატურაციის აპარატის მორგებაზე. თქვენ ცდილობთ წაახალისოთ ბავშვი რათა დაადგინოთ ორგანიზმში ჟანგბადის შემცველობა. თქვენი აზრით როგორ შეიძლება სატურაციის მაჩვენებელმა შეცდომაში შეგიყვანოთ?
A. მძიმე კრუპის მქონე პაციენტთან ჟანგბადის სატურაცია შესაძლებელია იყოს ნორმა, ან პირიქით, მნიშვნელოვნად დაბალი პაციენტთან რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო სიმძიმის კრუპი. ეს შესაძლებელია უკვშირდებოდეს ვენტილაცია-პერფუზიის შეუსაბამობას რომელიც გამოცვეულია ქვედა სასუნთქი გზების დაავადებით.
Q. საბოლოოდ შეაფასეთ პაციენტი და გაინტერესებთ რენტგენოგრამა. რა მდგომარეობები შესაძლებელია გამოვლინდეს კისრის რბილი ქსოვილების რენტგენოგრამაზე?
A. კრუპი კლინიკური დიაგნოზია და დიაგნოსტირებისათვის არ მოითხოვს პარაკლინიკურ კვლევებს .
კისრის რბილი ქსოვილების რენტგენოლოგიური კვლევა არ არის აუცლებელი და მიზანშეწონილი. აღნიშნული კვლევა არ შეცვლის კრუპის მკურნალობის მეთოდს და ვერ იქონიებს გავლენას გამოსავალზე.
აღნიშნული გამოკვლევა ძირითადა საჭიროა იმ პაციენტებთან რომლებთანაც მოიაზრება ალტერნატიული დიაგნოზები, როგორიცაა: უცხო სხეულის, ეპიგლოტიტი, რეტროფარინგეალური აბსცესი.
სუბგლოტური შევიწროება, რენტგენო-პოზიტიური უცხო სხეული, და სუპრაგლოტური შერშუპება შესაძლებელია აისახოს კარგად ჩატარებულ რადიოგრაფიულ კვლევაზე. მაგრამ გამოკვლევის რისკი გადაწონის სარგებელს. პროცედურების დროს საჭიროა კისრის ექსტენზია (გაჭიმვა, გაშლა) რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს მოულოდნელი მძმიე ობსტრუქცია. სიცოცხლისათვის საშიში ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქციის მართვლა რადიოგრაფიულ განყოფილებაში რისკის გარეშე შეუძლებელია!!!
ჩემი აზრით, რისკის გარეშე გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტშიც შეუძლებელია, მაგრამ ორიგინალში ასე იყო და დარჩეს ასე 🙂
Q. როგორ უნდა ვმართოთ 4 წლის ბიჭუნა, სავარაუდო ვირუსული კრუპით?
A. დექსამეტაზონი 0.6 მგ/კგ ( მაქსიმუმ 16მგ) უნდა მიეცეს კრუპის მქონე ყველა პაციენტს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში. აღნიშნული წარმოადგენს არჩევის პრეპარატს.
სტეროიდებიდან, მისი მოქმედების ხანგრძლოვობიდან გამომიდინარე. ლიტერატურულად აღწერეილია რომ კრუპის ქულები უმჯობესდება დექსამეტაზონის პირველი დოზის მიცემიდან 6 სთ-დან 12 სთ-მდე დროში. კრუპის სიმპტომების შესამცირებლად საჭიროა საინჰალაციო ადრენალინი. იგი ამცირებს ჰისპიტალიზაციის ალბათობას, გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში დაყოვნების დროს და ასევე განმეორებითი ვიზიტის საჭიროების შესაძლებლობას.
მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ:
პაციენტებთან რომელთაც არ შეუძლიათ პეროლარულად მედიკამენტების მიღება რეკომენდებულია ბუდესონიდი (პულმიკორტი) 2მგ (4მლ 0.5მგ/მლ). იგი მიეწოდება რაცემიულ ეპინეფრინთან ერთად. (თუ ამის აუცილებლობა არსებობს). იგი წარმოადგენს დექსამეტაზონის ალტერნატივას როდესაც პაციენტი ვერ იღებს დექსამეტაზონს მას P.OS და IV წვდომა არ გვაქვს.
Q. რა არის საინჰალაციო ეპინეფრინით ვირუსული კრუპის მკურნალობის ჩვენება?
A. საინჰალაციო ეპინეფრინი ნაჩვენებია მაშინ როდესაც აღინიშნება სტრიდორი და რეტრაქციები მოსვენებულ მდგომარეობაში. ის არის ვაზოკონსტრიქტორი და აქვს ალფა ადრენერგული მოქმედება, რის საფუძველზეც ამცირებს სასუნთქი გზების შეშუპებას. მისი ეფექტი მიიღწევა 10 წუთში და ეფექტი გასტანს 1 საათის მანძილზე. ლიტერატურულად აღწერილია რომ კრუპის სიმპტომები უმჯობესდება პირველი დოზის მიღებიდან 30 წთ-ში. რაცემიული ეპირენფირინის ინჰალაცია ამცირებს ინტუბაციის საჭიროების სიხშირეს, ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებას და საშუალო სიმძიმის კრუპის დამძიმების რისკს.
რაცემიული და L-ადრენალინი არის თანაბრად ეფექტურნი კრუპის მართვის დროს. წინათ მოიაზრებოდა რომ რაციემიულ ეპინეფრინს ჰქონდა ნაკლები გვერდითი ეფექტები, თუმცა ეს მოსაზრება კვლევებით არ არის დადასტურებული. რაცემიული ეპინეფრინირინი 2.25% რეკომენდირებულია 0.05 მლ/კგ-ზე, არაუმეტეს 0.5 მლ-ისა ერთჯერადად საჭიროებისას (ხაზგასმით, საჭიროებისას) 20 წუთიანი ინტერვალით 3-ჯერ. ხოლო L-ეპინეფრინი 0.18% (ან 0.1%-იანი) ინიშნება 0.5 მლ კგ- ზე არაუმეტეს 5 მლ ერთჯერადად საჭიროებისას (ასევე ხაზგასმით, საჭიროებისას) 20 წთ-იანი ინტერვალით 3-ჯერ.
Q. როდის შეძლებ 4 წლის ბიჭუნას გაწერას ბინაზე?
| სტაციონარში მოთავსების კრიტერიუმები: მძიმე კრუპი – ჰაერი ცუდად ტარდება, შეცვლილი ცნობიერების დონე ან თუ მოსალოდნელია სუნთქვის უკმარისობის განვითარება ● საშუალო სიმძიმის / მძიმე კრუპი – ადრენალინით და დექსამეტაზონით მკურნალობის მიუხედავად უცვლელი ან გაუარესებული მდგომაროებით. ● ინტოქსიკაციის ნიშნები ან კლინიკური სურათი, რომელიც მიუთითებს მეორადად ბაქტერიული ინფექციის განვითარებაზე. ● დამატებითი ჟანგბადის საჭიროება. ● მძიმე გაუწყლოება. |
| ბინაზე გაწერის კრიტერიუმები: მეთვალყურეობიდან 3-4 საათში, ბავშვები, რომლებიც გაუმჯობესებულ მდგომარეობასი რჩებიან, შეიძლება გაიწეროს ბინაზე იმ შემთხვევაში თუ ისინი აკმაყოფილებენ შემდეგ კრიტერიუმებს: სტრიდორი არ აღენიშენაბა. მოსვენებულ მდგომარეობაშინორმალური პულსოქსიმეტირიული მონაცემები. კარგი აირთა ცვლა. ნორმალური ფერი. ნორმალური ცნობიერების დონე. სითხეებს და საკვებს იღებს კარგად. მზრუნველი ადეკვატურად აცნობიერებს ინსტრუქციებს და აქვს ადეკვატური მენტალური მონაცემები. |
დამატებითი ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰოსპიტალიზაციის გადაწყვეტილების მიღებაზე, მოიცავს :
- მცირეწლოვანი ასაკი. (განსაკუთრებით ექვს თვეზე ნაკლები ასაკი).
- განმეორებითი ვიზიტები გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში 24 საათის განმავლობაში
- ოჯახის სოციალური პირობები, რომლის გამოც შესაძლებელია პაციენტი განმეორებით მოხვდეს კლინიკაში
- სხვადასხვა მდგომარეობა, რომელმაც შესაძლებელია შეაფერხოს საჭიროების შემთხვევაში პაციენტის კლინიკაში უკან დაბრუნების საკითხი (მაგ. საცხოვრებელი ადგილი ძალიან დაშორებულია სამედიცინო პუნქტიდან, ამინდი ან ტრანსპორტირების საკითხი).
- პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (PICU) პაციენტის მოთავსება აუცილებელია იმ შემთხვევაში, თუ სახეზეა ჩამოთვლილთაგან რომელიმე მათგანი:
- რესპირატორული უკმარისობა, რომელიც მოითხოვს ენდოტრაქეალურ ინტუბაციას
- უცვლელი მძიმე სიმპტომები, რომლებიც მოითხოვს საინჰალაციო ეპინეფრინის ხშირად განმეორებას.
- ქრონიკული მდგომარეობები, რომელიც შესაძლებელია გახდეს სუნთქვის უკმარისობის განვითარების მიზეზი (მაგ. ნერვკუნთოვანი დაავადებები ან ბრონქო-პულმონარული დისპლაზია).
Q. პაციენტის მშობელი გეკითხებათ მოსალოდნელი გართულებების შესახებ და რა რეკომენდაციას მისცემდით ხველის საწინააღმდეგო მედიკამენტებთან მიიმართებაში?
მკურნალობა, რომლებიც რუტინულად არ არის რეკომენდებული – ანტიბიოტიკები, ხველის საწინააღმდეგო საშუალებები, დეკონესტანტები და სედატიური საშუალებები.
ანტიბიოტიკები – ანტიბიოტიკებს არანაირი როლი არ აქვთ გაურთულებელი კრუპის რუტინულ მენეჯმენტში, რადგან უმეტეს შემთხვევებში დაავდების ეტიოლოგიურ აგენტს წარმოადგენს ვირუსები. ანტიბიოტიკები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ სპეციფიკური ბაქტერიული გართულებების სამკურნალოდ.
ამოსახველებელი საშუალებები და დეკონგენსატები– ამოსახველებელი საშუალებები და დეკონგენსანტები არ უნდა იქნეს გამოყენებული კრუპის მკუნალობისას 2 წლამდე ასაკის ბავშვებში მისი უარყოფითი გვერდითი ეფექტების გამო. ოპოიდების შემცველი ხველის საწინააღმდეგო საშუალებები და გაციების საწინააღმდეგო მედიკამენტები (მაგალითად კოდეინი), თავიდან უნდა იქნეს არიდებული ყველა ბავშვთან.
სედაციური საშუალებები – არ არის რეკომენდებული დამამშვიდებელი აგენტების გამოყენება სასუნთქი გზების ობსტრუქციის გაუმჯობესების მიზნით. მათ შესაძლებელია შეამცირონ სუნთქვაზე დახარჯული ენერგია ვენტილაციის გაუმჯობესების გარეშე.
გარემოს ტენიანობა – კვლევებმა შეაფასეს მისი ეფექტურობა და გამოავლინეს კრუპის ქულების მხოლოდ უმნიშვნელო გაუმჯობესება. აღნიშნულმა შეიძლება გამოიწვიოს კომფორტის გრძნობა როგორც ბავშვისთვის, ასევე ოჯახისთვის; თუმცა თუკი ბავშვი შფოთავს და იგი გამაღიზიანებლად ზემოქმედებს უნდა შეწყდეს.
კიდევ ერთი შემთხვევა:
ვთქვათ არ გაგიმართლათ 🙂 და ცოტა ხნის შემდეგ გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში კვლავ მოგიყვანეს 4 წლის გოგონა, რომელსაც აღენიშნება მყეფავი ხველა და სტრიდორი. პაციენტს მიაწოდეთ ორალური დექსამეტაზონი და საინჰალაციო ადრენალინი, მაგრამ 3 სთ-ის შემდეგ კვლავ უგრძელდება სტრიდორი, რეტრაქციები და ზოგადი მდგომარეობა უარესდება.
Q. განსხვავებით პირველი პაციენტისა, როგორ მოიქცევით აღნიშნულ მდგომარეობაში?
A. შეგვიძლია განვიხილოთ ჰელიოქსი. ჰელიოქსი არის ჰელიუმის (70 დან 80%-მდე) და ჟანგბადის (20-დან 30%-მდე) ნაზავი. ბავშვებში მძიმე კრუპის დროს ტურბულენტური ჰაერის ნაკადის შემცირებით, ჰელიოქსმა შეიძლება შეამციროს სუნთქვაზე დახარჯული ძალისხმევა. ჰელიოქსი არ გამოიყენება რუტინულად ყველა კრუპის მქონე ბავშვთან, მაგრამ ნაჩვენებია მძიმე რესპირაციული დისტრესის მქონე პაციენტებთან. ამ შემთხვევაში, ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც დროებითი ღონისძიება, ინტუბაციის საჭიროების თავიდან ასაცილებლად, მაშინ როდესაც ვლოდებით გლუკოკორტიკოიდების ეფექტს – სასუნთქი გზების შეშუპების შემცირებას. ჰელიოქსის გამოყენება მნიშვნელოვანად ზღუდავს ის ფაქტი რომ ჩასუნთქულ გაზის ნაზავში არის ჟანგბადის დაბალი კონცენტრაციაა (FiO2) რომელიც შეიძლება არ იყოს გამართლებული ჰიპოქსიის მქონე პაიცენტებისთვის.
ენდოტრაქეალური ინტუბაცია იშვიათად არის საჭირო კრუპის მართვის დროს (ორი დიდი რეტროსპექტული გამოკვლევით გამოვლინდა ავადმყოფთა <3 % ). რეტროსპექტული სერიიდან (77 ბავშვი) რომელთაც აღენიშნებოდათ მძიმე კრუპი და საჭიროებდნენ ინტუბაციას, მექანიკური ვენტილაციის საშუალო ხანგრძლივობა იყო 60 საათი, ხოლო პაციენტთა 6.5 % ექსტუბაციის პირველი მცდელობის შემდეგ რეინტუბაციას საჭიროებდებდა ავადმყოფიდან ნახევარი იყო დიაგნოზით ბაქტერიული რეინფექცია ან სუპერინფექცია.
გამოიყენება ენდოტრაქეალური მილი, რომელის ზომაც 0.5-დან 1 მმ-ით ნაკლებია, ვიდრე ჩვეულებრივ გამოიყენებადი.
არასოდეს გაწეროთ ბინაზე პაციენტი რომელსაც აღენიშნება მწვავედ აღმოცენებული სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში!!!