ავტორი: მათე სოლომონია – თსსუ, მედიცინის ფაკულტეტის სტუდენტი
ხელმძღვანელი: რ. რეკვავა – “ამერიკული ჰოსპიტალი თბილისის“ გულის რითმის მართვისა და ელექტროფიზიოლოგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი
აბსტრაქტი
2005 წლიდან დღემდე, სამედიცინო სფეროში კარდიონეიროაბლაციის პირველი გამოჩენიდან, იგი დიდ ყურადღებას იპყრობს ბრადიკარდიით მიმდინარე დაავადებების მართვაში. CNA (კარდიონეიროაბლაცია) არის რადიოსიხშირული აბლაციის მეთოდი, რომლის დროსაც ზემოქმედება ხდება მაღალი სიხშირის დენით, რომელიც გარდაიქმნება სითბურ ენერგიად და სითბოს გამოყოფით იწვევს არითმოგენული უბნების მოდულაციას.
ნაშრომის მიზანია კარდიონეიროაბლაციის გარშემო არსებული ცოდნის სისტემური შეჯამება, მის ტექნიკურ მხარეებზე, კლინიკურ ჩვენებებსა თუ უკუჩვენებებზე, მეთოდის სამომავლო პერსპექტივებსა და მიმართულებებზე აქცენტირებით. ლიტერატურული მიმოხილვა ეყრდნობა სხვადასხვა პუბლიკაციის დამუშავების საფუძველზე მიღებულ მონაცემებს.
გულში ლოკალიზებული ავტონომიური განგლიების პირდაპირი მოდულაციით, კარდიონეიროაბლაციის ჩვენებებს მიეკუთვნება ბრადიარითმიების ისეთი ფორმების მართვა, როგორებიცაა: სინუსური ბრადიკარდია, ცთომილი ნერვის აგზნებით ინდუცირებული AV ბლოკადა (VAVB) და ვაზოვაგუსური სინკოპე (VVS). CNA-ს გამოყენების დამატებით კრიტერიუმებს მიეკუთვნება: პაციენტების ახალგაზრდა ასაკი, კონსერვატიული მკურნალობის არაეფექტურობა, ატროპინზე დადებითი ფიზიოლოგიური პასუხი და უარი რითმისწამყვანის იმპლანტაციაზე.
ამჟამად მოქმედ გაიდლაინებში CNA-სთვის ადგილი არ მოიძებნება რიგი მიზეზების გამო, როგორებიცაა მისი სიახლე, დამაჯერებლობის ნაკლებობა და საკვლევი პოპულაციის სიმცირე. თუმცა, ჩატარებული კვლევების შედეგებიდან შეიძლება გაკეთდეს დასკვნა, რომ კარდიონეიროაბლაციის მომავალი იმედისმომცემი და პერსპექტიულია. CNA-ს აქვს არამარტო გაიდლაინებში დამკვიდრების პოტენციალი, არამედ პეისმეიკერის ჩანაცვლების რეალური შესაძლებლობა.
შესავალი
2005 წლიდან დღემდე, სამედიცინო სფეროში კარდიონეიროაბლაციის პირველი გამოჩენიდან5, იგი დიდ ყურადღებას იპყრობს ბრადიკარდიით მიმდინარე დაავადებების მართვაში. ბრადიკარდია ეწოდება მდგომარეობას, რომლის დროსაც გულისცემის სიხშირე <60/წუთში. დაავადება ძირითადად გვხვდება ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებში. პაციენტები, რომლებიც, ერთი მხრივ, კარგავდნენ გონებას (ვაზოვაგალური სინკოპე), ხოლო, მეორე მხრივ, აღენიშებოდათ უეცარი სიკვდილის ელექტროკარდიოგრაფიული ნიშნები ( AV ბლოკადა ან სინუსური პაუზა) აქამდე წარმოადგენდნენ პეისმეიკერის იმპლანტაციის სუბიექტებს. აღსანიშნავია, რომ ამ პაციენტებს აქვთ სტრუქტურულად ჯანმრთელი გული, ანუ მათ არ აღენიშნებათ გამტარებლობის დარღვევები, მაგრამ განიცდიან პარასიმპათიკური ნერვული სისტემის ჰიპერაქტივობას. შესაბამისად, აღნიშნულ პაციენტებს აქვთ მხოლოდ ერთი არჩევანი, კარდიოსტიმულატორის იმპლანტაცია, თუმცა კარდიონეიროაბლაციის გამოჩენამ და დეპარასიმპათიზაციამ მისცა მათ შესაძლებლობა, უარი თქვან ამ უმძიმეს ტვირთზე.
მარცხენა და მარჯვენა წინაგულებში არის სპეციალური ზონები, სადაც განგლიური ბოჭკოების აქტივობა უფრო მეტია მეზობელ უბნებთან შედარებით. ელექტროფიზიოლოგიური მეთოდის გამოყენებისას, სპეციალური ელექტროდებით ხდება ამ უბნების აღმოჩენა და მათზე ზემოქმედება. CNA (კარდიონეიროაბლაცია) არის რადიოსიხშირული მეთოდი, რომლის დროსაც აბლაცია ხდება მაღალი სიხშირის დენით, რომელიც გარდაიქმნება მაღალი ტემპერატურის სითბურ ენერგიად და სითბოს გამოყოფით იწვევს არითმოგენული უბნების მოწვას.
ტრადიციული რადიოსიხშირული კათეტერული აბლაცია ფართოდ გამოიყენება ისეთი ტაქიარითმიების საკურნალოდ, როგორებიცაა წინაგულთა ფიბრილაციისა და ვოლფ-პარკინსონ-ვაიტის (WPW) სინდრომი. თუმცა, ბოლო წლებში რადიოსიხშირული აბლაციის გამოყენება დაიწყო ბრადიარითმიების სამკურნალოდაც. ამ მიმართულებით დაინტერესებულია ქართველი კარდიოლოგი, არითმოლოგი, პროფესორი როინ რეკვავა, რომელიც კარდიონეიროაბლაციას ატარებს საქართველოში.
იმის გათვალისწინებით, რომ CNA იწვევს AV ბლოკადის შემდეგ გამტარებლობის აღდგენას და შედეგად, პაციენტებს შეუძლიათ აირიდონ კარდიოსტიმულატორის იმპლანტაცია, გადავწყვიტე ეს მეთოდი დეტალურად შემესწავლა და წარმომედგინა ლიტერატურული მიმოხილვა კარდიონეიროაბლაციის შესახებ.
გულში ლოკალიზებული ავტონომიური განგლიების პირდაპირი მოდულაციით, კარდიონეიროაბლაციის პოტენციურ ჩვენებებს მიეკუთვნება ბრადიარითმიების ისეთი ფორმების მართვა, როგორებიცაა: სინუსური ბრადიკარდია, ცთომილი ნერვის აგზნებით ინდუცირებული AV ბლოკადა (VAVB) და ვაზოვაგალური სინკოპე (VVS).
მიზანი
ნაშრომის მიზანია კარდიონეიროაბლაციის გარშემო არსებული ცოდნის სისტემური შეჯამება, მის ტექნიკურ მხარეებზე, კლინიკურ ჩვენებებსა თუ უკუჩვენებებზე, მეთოდის სამომავლო პერსპექტივებსა და მიმართულებებზე აქცენტირებით.
მეთოდები
დასახელებული საკითხის მიზნის შესაბამისად, ნაშრომი ეყრდნობა სხვადასხვა პუბლიკაციის დამუშავების საფუძველზე მიღებულ მონაცემებს. ინფორმაციის მისაღებად გამოვიყენე შემდეგი ბაზები: PubMed, ScienceDirect, SAGE Journals, Springer, Oxford Academic და Frontiers. გამოყენებული პუბლიკაციები გამოქვეყნებულია 2005-2024 წლებში. სტატიები შევარჩიე წინასწარ განსაზღვრული ჩართვისა და გამორიცხვის კრიტერიუმების შესაბამისად. მოძიებული მასალა დავალაგე PRISMA მეთოდის საშუალებით.
განხილვა
სინუსური ბრადიარითმია შეიძლება გამოწვეული იყოს თვით გულის დაზიანებით ან ექტრაკარდიული მიზეზებით (იხ. ცხრილი 1). განსაკუთრებით ხშირია პარასიმპათიკური ეფექტების სიჭარბის, ცთომილი ნერვის აგზნების გამო განვითარებული ბრადიკარდია.1,2 ზემოთ ხსენებული ფაქტორი, მოქმედების სიძლიერესა და ხანგრძლივობასთან დაკავშირებით, შეიძლება გახდეს გულის შეკუმშვათა მკვეთრი შენელების ან სინუსურ-წინაგულოვან კვანძში იმპულსების გენერაციის სრული შეწყვეტის მიზეზი. შესაბამისად, პარასიმპათიკური ტონუსის მნიშვნელოვანმა აქტივაციამ შეიძლება გამოიწვიოს სინუსური ბრადიკარდია, ცთომილი ნერვის აგზნებით ინდუცირებული ატრიოვენტრიკულირი ბლოკადა (VAVBs) და ვაზოვაგალური სინკოპე (VVS). ამ ფორმის ბრადიარითმიები გამოვლინდება პაროქსიზმული ეპიზოდების სახით და კლასიფიცირებულია, როგორც ბრადიკარდიის ექტრაკარდიული მიზეზები, ატრიოვენტრუკულური კვანძის გამტარებლობის სტრუქტურული დაზიანების არ არსებობის ფონზე1,2,3. სადიაგნოსტიკოდ საჭიროა პროლონგირებული ეკგ მონიტორინგი, AV კვანძის პასუხის შემოწმება ატროპინის ტესტისა და ვარჯიშის დროს, ასევე, სპეციფიკურ შემთხევებში, ელექტროფიზიოლოგიური შესწავლა.
სამივე ფორმის არითმიის სამკურნალოდ ინოვაციურ მეთოდს წარმოადგენს კარდიონეიროაბლაცია. ჩატარებული კვლევების შედეგად გამოიკვეთა მისი ეფექტურობა ამ ტიპის არითმიების მართვის დროს. ქვემოთ მოცემულია კონკრეტული კლინიკური მდგომარეობის დროს CNA-ის მნიშვნელობა და პოტენციალი.
ცხრილი 1. ბრადიარითმიის მიზეზები4
| კარდიული |
| თანდაყოლილი ანომალიებიინფარქტიკარდიომიოპათიაინფილტრაციული პროცესებიქირურგიული ჩარევებიინფექციური დაავადებები |
| ექსტრაკარდიული |
| ავტონომიურად გაშუალებელი ბრადიკარდიავაზოვაგალური სინკოპეკაროტიდული სინუსის ჰიპერაქტივობავაგუსის გაზრდილი ტონუსი: ხველა, ღებინება, შარდვა, დეფეკაცია, ინტუბაციაწამლები: 𝛽 რეცეპტორის ბლოკატორები, კალციუმის არხის ბლოკატორები, დიგოქსინი, ანტიარითმიულებიჰიპოთირეოდიზმიჰიპოთერმიანევროლოგიური დარღვევბი: ქალასშიდა წნევის ზრდაელექტროლიტური დისბალანსი: ჰიპერკალიემია, ჰიპერმაგნემიაალკალოზი/ძილის ობსტრუქციული აპნოესეფსისი |
CNA და სინუსური ბრადიკარდია
სინუსური კვანძი ინერვირდება პარასიმპათიკური ბოჭკოებით, რომლებიც გამოდის განგლიური წნულებიდან. მარჯვენა წინა განგლიური წნული (RAGP) განიხილება, როგორც ავტონომიური ინერვაციის მთავარი წყარო. (იხ. სურათი 1). RAGP-ის სტიმულაციის შედეგად ადგილი აქვს გულისცემის სიხშირის პროლონგირებასა და წინაგულოვან უჯრედებში რეფრაქტერული პერიოდის დამოკლებას, ატრიოვენტრიკულურ გამტარებლობაზე ზემოქმედების გარეშე (Cai et al., 2023). განგლიური წნულების (RAGP და ზემო ღრუ ვენა-აორტის ფესვის განგლიური წნული – SVC-Ao GP), აბლაციამ გამოიწვია გულისცემის სიხშირის აჩქარება. ეს წნულები წარმოადგენს სინუსის კვანძის ფუნქციის მოდულაციის თერაპიულ სამიზნეებს. მათი აბლაცია იწვევს დეპარასიმპათიზაციას და გულის ცემის სიხშირის აჩქარებას (Cai et al., 2023). SVC-Ao GP-ზე ზემოქმედებამ, რომელიც გულის შინაგანი და გარეგანი აუტონომიური ნერვული სისტემის კომპონენტებს აკავშირებს, გამოიწვია გულისცემის სიხშირის მნიშვნელოვანი ზრდა. თუმცა, ამავდროულად, პოტენციურად ინდუცირებადი არითმიების განვითარება შეცვლილი ელექტროფიზიოლოგიური პარამეტრების გამო შესწავლის საგანს წარმოადგენს (Cai et al., 2023). პოტენციური არასახარბიელო პროარითმიული ეფექტების შეფასებას სჭირდება დამატებითი კვლევები.
სურათი 1. განგლიური წნულების (GP) სქემატური გამოსახულება, 3-D ელექტროანატომიური მაპინგი10
აქტუალურობიდან გამომდინარე, არაერთი კვლევა ჩატარდა CNA-ს ეფექტურობის შესაფასებლად სიმპტომური სინუსური ბრადიკარდიის მკურნალობაში. Cai S.,-ს კვლევის თანახმად, 11 პაციენტს სიმპტომური ბრადიკარდიით, ჩაუტარდა მკურნალობა CNA მეთოდით, ნაჩვენები იქნა გულის ცემის მდგრადი აჩქარება და სიმპტომების გაუმჯობესება შემდგომი 18.4 თვის განმავლობაში (Skeete et al., 2024). დამატებით, Qin et al., – ის მიხედვით 60 პაციენტიდან, 50 წელზე უფრო ახალგაზრდა პაციენტებმა მიიღეს ყველაზე დიდი სარგებელი, სინუსური რითმის გაზრდისა და ცხოვრების ხარისხის ამაღლებით, RAGP აბლაციის შემდეგ (Skeete et al., 2024). ამის საფუძველზე შეიძლება ითქვას, რომ მარტივი აბლაციური მიდგომით შეიძლება მივიღოთ ისეთივე ეფექტური შედეგი, როგორც სხვა ინტერვენციების დროს და დამატებით, CNA შესაძლოა ასოცირებული იყოს შემცირებულ რისკებსა და გართულებებთან. (Skeete et al., 2024)
სინუსური ბრადიარითმიების მართვის დროს უმნიშვნელოვანესია სწორი კონტიგენტის შერჩევა. როგორც კვლევები ამტკიცებს, საუკეთესო კანდიდატები არიან ახალგაზრდა პაციენტები (ძირითადად 60 წელს ქვემოთ), რომელთაც აღენიშნებათ სიმპტომური სინუსური ბრადიკარდია ეკგ-ზე დამახასიათებელი ნიშნებით (იხ.სურათი 2). (Aksu & Guler, 2020).
ატროპინის ტესტზე დადებითი პასუხი – სინუსური რითმის აჩქარება ≥25% ან ≥ 90 bpm , წარმოადგენს კიდევ ერთ დიაგნოსტიკურ მარკერს CNA შესაბამისობის განსაზღვრაში. პაციენტების სწორი შერჩევა ზრდის CNA-ს წარმატების ალბათობას ბრადიარითმიების მართვის დროს (Aksu & Guler, 2020).
სურათი 2. სინუსური ბრადიკარდია (Yamama Hafeez, DO)15
CNA ცთომილი ნერვის აგზნებით ინდუცირებული AV ბლოკადის (VAVB) დროს
ვაგუსით ინდუცირებულ AVბლოკს (VAVB) ადგილი აქვს მაშინ, როდესაც AV კვანძის გამტარებლობა ირღვევა შექცევადად, ძირითად შემთხვევაში, პარასიმპათიკური ტონუსის გაზრდის გამო, მაშინ როდესაც AV კვანძში რაიმე სტრუქტურული დაზიანება არ აღინიშნება. შინაგანი AV ბლოკადისგან განსხვავებით, VAVB შექცევადია, და უმჯობესდება ვაგოლიტიკური საშუალებების, მაგალითად ატროპინის შეყვანის შემდეგ. CNA გვთავაზობს ალტერნატივას, მისი სამიზნეა აუტონომიური ნერვული დისბალანსის კორეგირება VAVB-ის დროს, რაც არა მხოლოდ პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას გამოიწვევს, არამედ პოტენციურად პეისმეიკერის იმპლანტაციის საჭიროებას ჩაანაცვლებს.
ბოლო კვლევების მონაცემებით, CNA – ის ეფექტურობა VAVB-ის მქონე პაციენტებში იმედის მომცემია. Pachon et al., ჩატარებული კვლევების მიხედვით დადასტურდა CNA-ის ეფექტურობა ვაგუსური ეფექტებით ინდუცირებული AV ბლოკადის დროს. (Aksu et al., 2019; Pachon et al., 2020). VAVB – ის მქონე 67 პაციენტს ჩაუტარდა CNA-ს პროცედურა, სადაც 86,6 % წარმატებული იყო. პროცედურის შემდგომმა დაკვირვებებმა აჩვენა AV ბლოკის რეციდივის მნიშვნელოვანი შემცირება, მხოლოდ 2 პაციენტს დასჭირდა პეისმეკერის იმპლანტაცია. (Pachon et al., 2020). ამის საფუძველზე, შეიძლება ითქვას რომ CNA არის ეფექტური მეთოდი, რომელსაც შეუძლია AV გამტარებლობის აღდგენა VAVB-ს მქონე პაციენტების დიდ უმრავლესობაში.
ამ შეხედულებას ადასტურებს და კიდევ უფრო ამტკიცებს 2024 წელს გამოქვეყნებული, კოჰორტული მულტიცენტრული რეტროსპექტრული კვლევა, რომლის მიზანი იყო CNA-ის მახასიათებლებისა და გამოსავლის შესწავლა VAVB-ის მქონე პაციენტებში. აღნიშნული კვლევის შედეგად, ნანახი იქნა CNA-ის ეფექტურობა სელექციურ პაციენტებში, საშუალო ხანგრძლივობის გამოსავლის გათვალისწინებით. CNA-ის შემსწავლელი პირველი საერთაშორისო მულტიცენტრული რეესტრის მიხედვით, მონაცემები შეგროვებულ იქნა 20 სხვადასხვა ცენტრიდან, მათ შორის საქართველოდან. 14 კვლევის სუბიექტებს წარმოადგენდნენ პაროქსიზმული ან პერსისტირებადი VAVB-ის მქონე პაციენტები. კვლევაში მონაწილეობა მიიღო 130-მა პაციენტმა, ყველა მათგანს ჩაუტარდა CNA. პროცედურის წარმატებულობა განისაზღვრა – AV ბლოკის მყისიერი მოხსნით. ძირითადი გართულება იყო სინკოპეს ეპიზოდები და მეორე ხარისხის AV ბლოკის არსებობა პროლონგირებული ეკგ მონიტორინგის ფარგლებში. მყისიერი პროცედურული წარმატების მაჩვენებილი იყო 96.2 %. პროცედურის შემდგომ პერიოდში, საშუალოდ 300 დღის განმავლობაში (150, 496) უარყოფითი შედეგის მაჩვენებლი იყო 14% (17/125), რაც გამოვლინდა 9 შემთხვევაში AV ბლოკის რეციდივით და 8 შემთხვევაში სინკოპეს ეპიზოდებით. ანამნეზში მოციმცირე არითმიის, ჰიპერტენზიის და გულის იშემიური დაავადებების თანაარსებობა ასოცირებული იყო უფრო მაღალ გართულელების რისკთან. მხოლოდ 4 პაციენტს დასჭირდა პეისმეკერის იმპლანტაცია. 13
CNA-ის როლი ვაზოვაგალური სინკოპეს (VVS) მართვაში
ვაზოვაგალური სინკოპე (VVS) არის სინკოპეს ყველაზე გავრცელებული ფორმა ასაკის მიუხედავად (Benditt et al, 2020). მართალია, მისი პათოფიზიოლოგიური მექანიზმები ბოლომდე გარკვეული არ არის, მაგრამ მიჩნეულია, რომ ცერებრული ჰიპოპერფუზია არის დაავადების მთავარი მიზეზი. ძირითადად, ამ სახის სინკოპეს წინ უძღვის ტრიგერი (მაგ. ემოციური სტრესი), რაც იწვევს კარდიოინჰიბიტორული ან ვაზოდეპრესორული გზების გავლით პარასიმპათიკური ეფექტების ზრდას, რაც ვლინდება ტვინის ჰიპოპერფუზიასა და სინკოპეს განვითარებაში. სინკოპე შეიძლება არ იყოს სიცოცხლისთვის ძალინ საშიში პათოლოგია, თუმცა ის მნიშვნელოვნად ამძიმებს ცხოვრების ხარისხს და საჭიროებს ალტერნატიულ მკურნალობას.
CNA, როგორც ინოვაციური სტარატეგია VVS-ის მართვისათვის, შეიძლება ეფექტური იყოს პაციენტებისთვის, რომლებშიც კონსერვატიული მკურნალობა და/ან პეისმეიკერის ჩანაცვლებითი მიდგომა არაეფექტურია. (Vanderberk et al., 2022). მიუხედავად არსებული ინფორმაციის სიმცირისა და ვიწრო-მასშტაბის კვლევებისა, შეიძლება ითქვას, რომ CNA ეფექტურია VVS-ის მკურნალონაში.
Vanderberk et al.-ის მიერ ჩატარებული მეტა-ანალიზის მიხედვით, რომელიც მოიცავდა 14 კვლევას VVS-ის მქონე 465 პაციენტით (საშუალო ასაკი – 39.8 ±4 წელი). ყველა მათგანს ჩაუტარდა კარდიონეიროაბლაცია, პროცედურის შემგდომი დაკვირვებით 24.0 ± 11.3 თვის განმავლობაში. შედეგად, 92 % იყო წარმატებული. (95 % CI 88.1%-94.6%). (Vanderberk et al., 2022). სინკოპეს ეპიზოდების რეციდივის დრო კვლევის ფარგლებში იყო არათანმიმდევრული, 2 დღიდან 3 წლამდე. ჩატარებული კვლევების მიხედვით, ქვეჯგუფების ანალიზმა აჩვენა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება პაციენტებში, რომელთაც ჩაუტარდათ სხვადასხვა ლოკალიზაციის აბლაცია.
მაგალითად, მარჯვენა წინაგულის აბლაცია – RA აბლაცია (81.5%; 95% CI 51.9%-94.7%; P <.0001); მარცხენა წინაგულის აბლაცია – LA (94.0%; 95% CI 88.6%–96.9%) და ბიატრიალური აბლაცია (92.7%; 95% CI 86.8%–96.1%). (Vanderberk et al., 2022). ამ მონაცემების მიხედვით, სავარაუდოა, რომ არითმოგენული ზონები მეტწილად მარცხენა წინაგულში ლოკალიზდება.
კლინიკური შემთხვევა (საქართველო, თბილისი, 2022)
დამატებით, წარმოგიდგენთ კლინიკურ ქეისს, რომლის დროსაც კარდიონეიროაბლაცია ჩაუტარდა 29 წლის პაციენტს (ექიმი არითმოლოგი – როინ რეკვავა). საავტორო უფლებები დაცულია.
29 წლის ქალბატონს ელექტროკარდიოგრამის მონაცემებით აღენიშნებოდა AV კვანძის გამტარებლობის დარღვევა, რომელიც პერიოდულად გადადიოდა სრულ AV ბლოკადაში (იხ.სურათი 3), რა დროსაც პაციენტი უჩიოდა სიმპტომურ პრესინკოპეს. რითმის წამყვანის იმპლანტაციაზე უარის შემდეგ, პაციენტმა გადაწყვიტა კარდიონეიროაბლაციის ჩატარება.
სურათი 3. პაციენტის ეკგ
აბლაციის წერტილის განსაზღვრის პროცესი გამოხასახულია სურათ 4-ზე. CNA ჩატარდა მარცხენა წინაგულის უკანა მედიალური განგლიური წნულის (PMLGP) მოდულაციით. აბლაციის მიდამო აღნიშნულია წითელი ბურთულების სახით.
სურათი 4. აბლაციის წერტილის იდენტიფიკაცია (PMLGP)
პროცედურის შემდეგ პაციენტს ჩაუტარდა ელექტროფიზიოლოგიური კვლევა, რომლის საშუალებითაც განხორციელდა გამტარებლობის აღდგენის განსაზღვრა მილიწამებში. სურათ 5-ზე ჩანს თუ როგორ გაუმჯობესდა AV კვანძის გამტარებლობა კარდიონეიროაბლაციის ჩატარების შემდეგ ვენკენბახის პერიოდების ხანგრძლივობის შემცირებით (480 – 400 მწმ).
სურათი 5. ვენკენბახის პერიოდები CNA პროცედურამდე და პროცედურის შემდეგ
წარმატებული მკურნალობის შემდეგ პაციენტს უტარდებოდა 24 თვის განმავლობაში ეკგ მონიტორინგი 3 თვიანი ინტერვალების სახით. დაკვირვების საფუძველზე შეიძლება ითქვას, რომ ეკგ-ზე გამტარებლობის შეფერხება არ აღინიშნება. (იხ. სურათი 6)
სურათი 6. გულისცემის ყველაზე მაღალი და დაბალი სიხშირის დროს პაციენტის ეკგ
უკუჩვენებები და შემზღუდველი ფაქტორები
ზოგადად, კარდიონეიროაბლაცია განიხილება როგორც უსაფრთხო პროცედურა, თუმცა მას აქვს ნებისმიერი ინვაზიური ინტერვენციითვის დამახასიათებელი გართულებების რისკი, მაგალითად, პერიკარდიუმის გამონაჟონი, თრომბოემბოლიური გართულებები, სისხლძარღვოვანი გართულებები, შუასაძგიდის ნერვის დაზიანება. სპეციფიკური გართულებები მოიცავს პოსტურულ ორთოსტატიკურ ტაქიკარდიის სინდრომს (POTS) და იშვიათ შემთხვევებში სინუსის კვანძის არტერიის ოკლუზიას. (Aksu, Brignole, etal., 2024). წინაგულთა ფიბრილაციის აბლაციასთან შედარებით, CNA-ის დროს ვხვდებით გართულებების უფრო დაბალ სიხშირეს, ვინაიდან CNA უფრო ხანმოკლე პროცედურაა და პაციენტებიც შედარებით ახალგაზრდა და ჯანმრთელები არიან (Aksu, Brignole, et al., 2024). დეპარასიმპათიზაციამ შეიძლება დაარღვიოს ავტონომიური რეგულაცია, რამაც პოტენციურად შეიძლება გამოიწვიოს სიმპათიკური პრედომინირება, ენდოთელიუმის დისფუნქცია და ახალი არითმიის პროვოცირება. (Kulakowski, 2024). CNA-ის გრძელვადიანი უსაფრთხოება სამომავლო დაკვირვების საგანია.
CNA-ს შემდგომ მოსალოდნელია გულისცემის სიხშირის ზრდა (HR) და გულისცემის სიხშირის ვარიაბელობის (HRV) შემცირება, პაციენტთა 27 %-ში აღინიშნა სიმპტომური სინუსური ტაქიკარდია (Debryne, 2016). საბოლოოდ, შეიძლება ითქვას, რომ პროცედურის შემდგომი პოტენციური კარდიოვასკულური გართულებები, არითმიების გაზრდილი რისკის სახით, საჭიროებს დამატებით დაკვირვებასა და შესწავლას უფრო სარწმუნო შედეგების მისაღებად (Aksu, Brignole, et al., 2024).
დასკვნა
მოცემული ლიტერატურული მიმოხილვა წარმოადგენს კარდიონეიროაბლაციის შესახებ დაგროვილი ცოდნისა და ბოლოდროინდელი მიღწევების კრიტიკულ ანალიზს, რომელშიც გამოკვეთილია პროცედურის დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ნაშრომი ასევე ცხადყოფს პაციენტთა რაციონალური სელექციის მნიშვნელობას. ამჟამად მოქმედ გაიდლაინებში CNA-სთვის ადგილი არ მოიძებნება რიგი მიზეზების გამო, როგორებიცაა მისი სიახლე, დამაჯერებლობის ნაკლებობა და საკვლევი პოპულაციის სიმცირე. თუმცა, ჩატარებული კვლევების შედეგებიდან შეიძლება გაკეთდეს დასკვნა, რომ კარდიონეიროაბლაციის მომავალი იმედისმომცემი და პერსპექტიულია.
გულში ლოკალიზებული ავტონომიური განგლიების პირდაპირი მოდულაციით, კარდიონეიროაბლაციის პოტენციურ ჩვენებებს მიეკუთვნება ბრადიარითმიების ისეთი ფორმების მართვა, როგორებიცაა: სინუსური ბრადიკარდია, ცთომილი ნერვის აგზნებით ინდუცირებული AV ბლოკადა (VAVB) და ვაზოვაგალური სინკოპე. CNA-ს გამოყენების დამატებით კრიტერიუმებს მიეკუთვნება: პაციენტების ახალგაზრდა ასაკი, კონსერვატიული მკურნალობის არაეფექტურობა, ატროპინზე დადებითი ფიზიოლოგიური პასუხი და უარი რითმისწამყვანის იმპლანტაციაზე. CNA-ს აქვს არამარტო გაიდლაინებში დამკვიდრების პოტენციალი, არამედ რითმის წამყვანის ჩანაცვლების რეალური შესაძლებლობა – ერთი მარტივი პროცედურა პეისმეიკერის იმპლანტაციის ნაცვლად!
ბიბლიოგრაფია
1. ორგანოებისა და სისტემების პათოფიზიოლოგია, ნაწილი II, ვახტანგ ყიფიანი, 2012 წ ., თავი 18, სისხლის მიმოქცევის სისტემის პათოფიზიოლოგია, გვ 400
2. კლინიკური ნევროლოგია, მარინე ჯანელიძე, 2013; თავი 8, სინკოპე და ცნობიერების პაროქსიზმული შეცვლის სხვა სახეები, გვ 195
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 37th Edition, Chapter 7, Cardiac arrhytmias
4. Pachon JC, Pachon EI, Pachon JC, Lobo TJ, Pachon MZ, Vargas RN, Jatene AD. “Cardioneuroablation”–new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation. Europace. 2005 Jan;7(1):1-13. doi: 10.1016/j.eupc.2004.10.003. PMID: 15670960.
5. Aksu, T., Guler, T. E., Bozyel, S., & Yalin, K. (2019). Potential usage of cardioneuroablation in vagally mediated functional atrioventricular block. SAGE Open Medicine, 7, 2050312119836308. https://doi.org/10.1177/2050312119836308
6. Aksu, T., & Guler, T. E. (2020). Cardioneuroablation in the management of vasovagal syncope, sinus node dysfunction, and functional atrioventricular block: Patient selection based on supporting evidence. Journal of Atrial Fibrillation, 13(1), 2396. https://doi.org/10.4022/jafib.2396
7. Benditt, D. G., van Dijk, J. G., Krishnappa, D., Adkisson, W. O., & Sakaguchi, S. (2020). Neurohormones in the Pathophysiology of Vasovagal Syncope in Adults. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 7.https://doi.org/10.3389/fcvm.2020.00076
8. Vandenberk, B., Lei, L. Y., Ballantyne, B., Vickers, D., Liang, Z., Sheldon, R. S., Chew, D. S., Aksu, T., Raj, S. R., & Morillo, C. A. (2022). Cardioneuroablation for vasovagal syncope: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm, 19(11), 1804–1812. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2022.06.017
9. Pachon JC, Pachon EI, Aksu T, Gopinathannair R, Kautzner J, Yao Y, Kusumoto F. (2023 Mar 21).Cardioneuroablation: Where are we at? Heart Rhythm O2, 4(6):401-413. doi: 10.1016/j.hroo.2023.02.007. PMID: 37361615; PMCID: PMC10287999.
10. Cai, S., Zheng, L., & Yao, Y. (2023). Selection of patients with symptomatic vagal-induced sinus node dysfunction: Who will be the best candidate for cardioneuroablation? Frontiers in Physiology, 14.https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1088881
11. Skeete, J., Gordon, J. S., Kavinksy, L., Huang, H. D., & Aksu, T. (2024). Cardioneuroablation for the management of neurally mediated syncope, sinus bradycardia, and atrioventricular block. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. https://doi.org/10.1007/s10840-024-01923-7
12. Tolga Aksu, Roman Piotrowski, Roderick Tung, Tom De Potter, Timothy M Markman, Jeanne du Fay de Lavallaz, Roin Rekvava. (2024). Procedural and Intermediate-term Results of the Electroanatomical-guided Cardioneuroablation for the Treatment of Supra-Hisian Second- or Advanced-degree Atrioventricular Block: the PIRECNA multicentre registry. EP Europace, Volume 26, Issue 7, July 2024, euae164.
13. Kulakowski, P., Baran, J., Sikorska, A., Niedzwiedz, M., Soszynska, M., & Piotrowski, R. (2024).Cardioneuroablation for reflex asystolic syncope: mid-term safety, efficacy, and patient’s acceptance. Heart Rhythm, 21(3), 282–291. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.11.022
14. Hafeez Y, Grossman SA. Sinus Bradycardia. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493201/
15. “Cardioneuroablation as a Novel Treatment Approach to Vagally Mediated Conditions: A Comprehensive Literature Review” – R.Rekvava; I.Ninua; I.Khvichia,. G.Pkhakadze., M.Melikishvili.